Primaire posterieure tracheopexie voorkomt instorting van de trachea (PORTRAIT)

Reden:

Een aangeboren blinde slokdarm (slokdarm), of oesofageale atresie (OA), gaat heel vaak gepaard met een verzwakte luchtpijp (luchtpijp). Dit staat bekend als tracheomalacie (TM) en houdt in dat de luchtpijp tijdens het uitademen inzakt. Ernstige TM kan een verhoogde respiratoire morbiditeit veroorzaken, waaronder frequente luchtweginfecties en blauwe spreuken, die mogelijk kunnen leiden tot ademstilstand. Respiratoire morbiditeit vormt een aanzienlijke last voor artrosepatiënten, zowel op de korte termijn als tijdens de follow-up op de lange termijn. Wanneer ernstige TM wordt vastgesteld, kan een chirurgische ingreep noodzakelijk zijn. Deze chirurgische ingreep omvat het verwijden van de luchtpijp (met behulp van hechtingen) om instorting ervan te voorkomen, ook wel een posterieure tracheopexie (PT) genoemd. Voordat deze secundaire PT (SPT) werd uitgevoerd, kunnen complicaties en gevolgen van TM zich al hebben gemanifesteerd. Bovendien is het uitvoeren van deze PT als secundaire operatie na de OA-correctie een complexe chirurgische ingreep bij pasgeborenen, en vormt deze een aanzienlijk risico op beschadiging van de recent uitgevoerde OA-anastomose. Deze afzonderlijke SPT vereist enkele uren operatie vanwege de aanwezigheid van uitgebreide verklevingen. Als gevolg hiervan is er een groeiende trend om de PT gelijktijdig uit te voeren met de initiële correctie van artrose, bekend als een primaire posterieure tracheopexie (PPT). Eerdere studies hebben een afname van luchtweginfecties (RTI's) en korte respiratoire onverklaarde gebeurtenissen (BRUE's) aangetoond na de implementatie van een PPT, vergeleken met patiënten die geen PPT ondergingen. Het is echter belangrijk op te merken dat deze onderzoeken voornamelijk in één enkel medisch centrum werden uitgevoerd en grotendeels berustten op retrospectieve gegevensanalyse. Om verschillende bronnen van bias aan te pakken, zoals centrumspecifieke factoren, selectiebias en informatiebias, zou een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie moeten worden uitgevoerd.

Om de effecten van PPT versus niet-PPT nauwkeurig te evalueren (dat wil zeggen het percentage instorting van de tracheawand) moet een tracheobronchoscopie worden uitgevoerd, aangezien dit de enige objectieve meting voor dit doel is. Tracheobronchoscopie maakt een direct visueel onderzoek van de luchtpijp mogelijk, met een minimaal effect op de normale luchtwegdynamiek, waardoor een betrouwbare evaluatie van de impact van de PPT op de tracheale diameter wordt gegarandeerd.

Doel: Het doel van deze studie is om te evalueren of een PPT het inklappen van de luchtpijp bij pasgeborenen met artrose en TM significant kan verminderen – of mogelijk voorkomen –, vergeleken met een afwachtend beleid (geen-PPT). Bovendien heeft het onderzoek tot doel vast te stellen of het waargenomen effect van PPT op de tracheale stabiliteit in de loop van de tijd aanhoudt.

Ontwerp en methodologie:

Studieontwerp: een dubbelblinde, gerandomiseerde, gecontroleerde studie. Onderzoekspopulatie: neonaten met oesofageale atresie (OA) en een distale trachea-oesofageale fistel (TOF), met tracheomalacie (TM).

Interventie: randomisatie tussen het uitvoeren van een PPT of niet-PPT Randomisatie, blindering en behandelingstoewijzing: Achtenzeventig patiënten zullen in dit onderzoek worden geïncludeerd. De helft van de patiënten zal gerandomiseerd worden in de PPT-groep en de andere helft in de niet-PPT-groep. Wij verwachten dat het aantal geïncludeerde patiënten ongeveer gelijk verdeeld zal zijn over de vier deelnemende centra. Het aantal geïncludeerde patiënten per centrum is echter afhankelijk van het aantal patiënten dat tijdens de proef door elk centrum wordt behandeld.

Alle deelnemers, ouders/verzorgers, onderzoekers en behandelend gezondheidszorgpersoneel, met uitzondering van het chirurgische team dat de artrosecorrectie uitvoert, wordt geblindeerd aan welke onderzoeksarm de deelnemer wordt toegewezen.

Patiënt tijdlijn:

• Wanneer een kind met artrose wordt geboren, wordt de hoofdonderzoeker (PI) van het onderzoek op de hoogte gebracht.
• Ouders/verzorgers worden door de onderzoeker/PI gecontacteerd. Er wordt een geïnformeerde toestemmingsbijeenkomst gepland met de ouders/verzorgers, om het onderzoek uit te leggen en mogelijke uitkomsten of complicaties te bespreken.
• Als geïnformeerde toestemming wordt verkregen, worden de inclusie- en exclusiecriteria gecontroleerd op basis van de observaties tijdens een preoperatieve tracheobronchoscopie (of de patiënt TM heeft of niet). Als de patiënt wordt geïncludeerd, vindt randomisatie plaats in de operatiekamer.
• Op basis van de uitkomst van de randomisatie wordt de PPT uitgevoerd, of wordt de PPT niet uitgevoerd.
• Vervolgens wordt de OA-correctie uitgevoerd.
• Tijdens postoperatieve extubatie (binnen één week na de operatie) wordt de eerste postoperatieve tracheobronchoscopie uitgevoerd, tijdens extubatie, via de endotracheale tube, op de neonatale of pediatrische intensive care (ICU).
• Na 2-6 maanden wordt de tweede postoperatieve tracheobronchoscopie uitgevoerd onder algemene anesthesie in de operatiekamer.
• Patiënten zullen worden gevolgd op de polikliniek wanneer ze ongeveer 2-3 weken oud zijn, 3 maanden oud en op de leeftijd van 6 maanden. Dit gebeurt volgens het routinematige follow-upschema.

Wij verwachten een duur van de inclusieperiode van 2,5 jaar. Patiënten zullen vanaf de operatie tot het follow-uptijdstip van zes maanden in de studie worden opgenomen. De verwachting is dan ook dat het proces binnen drie jaar zal worden afgerond. Het duurt ongeveer 6 maanden na de laatste opname om de resultaten te analyseren en een wetenschappelijk rapport te schrijven van de (belangrijkste) bevindingen.

Er is geen tussentijdse analyse gepland voor de werkzaamheid of nutteloosheid. Niettemin zal een Data Safety Monitoring Board de veiligheid tijdens de proef monitoren.

Lasten en risico’s, voordelen en groepsgebondenheid:

Last: Om te bepalen of de PPT superieur is in het voorkomen of verminderen van tracheale collaps en vervolgens respiratoire morbiditeit, vergeleken met niet-PPT, is een gerandomiseerde, dubbelblinde studie noodzakelijk.

Deze proef zal de afhankelijkheid van andere factoren die specifiek zijn voor individuele centra elimineren en generaliseerbare resultaten opleveren. Belangrijk is dat, aangezien correctie van artrose met PPT (recentelijk geïmplementeerd in expertisecentra) en zonder PPT (afwachtingsbeleid) zowel geaccepteerde als veilige behandelingsopties zijn, deelname aan het onderzoek geen verhoogd risico of last voor de deelnemers met zich meebrengt. wat betreft de behandeling. De randomisatie van patiënten in dit onderzoek kan echter lastig zijn, omdat het gaat om het toewijzen van patiënten aan de PPT- of niet-PPT-groep op basis van toeval. Ouders/verzorgers kunnen voorkeuren of verwachtingen hebben met betrekking tot de behandeling, en de toewijzing aan een specifieke groep komt mogelijk niet overeen met die voorkeuren.

Het uitvoeren van intra- en postoperatieve tracheobronchoscopieën kan een potentiële belasting vormen tijdens de proef. Een tracheobronchoscopie is echter een routinematige diagnostische procedure die vaak wordt gebruikt om de toestand van de luchtpijp veilig te beoordelen, zelfs bij pasgeborenen. Complicaties als gevolg van een tracheobronchoscopie zijn zeldzaam. Bij patiënten met een PPT wordt altijd een intraoperatieve tracheobronchoscopie via de beademingsslang uitgevoerd als routinezorg. Bij patiënten met ademhalingsproblemen kan, zelfs zonder PPT, ook routinematig een intraoperatieve tracheobronchoscopie worden uitgevoerd. In deze dubbelblinde gerandomiseerde studie zullen alle patiënten de intra-operatieve flexibele tracheobronchoscopie ondergaan via de beademingsslang. Gezien de gecontroleerde omstandigheden is er echter sprake van een verwaarloosbare last en een verwaarloosbaar risico.

Na de correctie van artrose worden pasgeborenen doorgaans binnen enkele dagen geëxtubeerd op de neonatale of pediatrische intensive care. Tijdens dit extubatieproces wordt de eerste postoperatieve tracheobronchoscopie via de beademingsslang uitgevoerd door een kinderkNO-arts, in aanwezigheid van de IC-specialist en IC-verpleegkundige. Daarom worden de lasten en risico's die gepaard gaan met de tracheobronchoscopieprocedure als verwaarloosbaar beschouwd, gezien de gecontroleerde en bewaakte omgeving. De tweede postoperatieve tracheobronchoscopie kan een last vormen vanwege de noodzaak van heropname en toediening van algemene anesthesie in de operatiekamer. Een routinematige tracheobronchoscopie in de operatiekamer wordt echter vaak uitgevoerd bij alle (Karolinska Universitair Ziekenhuis en Great Ormond Street Hospital) of de helft (Universitair Medisch Centrum Utrecht en Erasmus Medisch Centrum Rotterdam) van de artrosepatiënten. Slechts bij een klein percentage van de proefdeelnemers is dus een extra tracheobronchoscopie nodig. Aangezien de meerderheid van deze laatste patiënten om klinische redenen (bijv. dilatatie/eosinofiele oesofagitis), zal indien mogelijk de tweede postoperatieve tracheobronchoscopie tijdens deze geplande oesofagogastroscopie worden uitgevoerd. De algemene anesthesie wordt toegediend om de tracheobronchoscopie veilig en effectief uit te voeren in een gecontroleerde en bewaakte omgeving. De tracheobronchoscopie is de enige objectieve maatstaf om de mate van collaps bij deze patiënten te evalueren. Deze tweede postoperatieve tracheobronchoscopie zal bepalen of het waargenomen effect van de PPT op de tracheale stabiliteit na de eerste twee maanden aanhoudt. Deze last is ook te rechtvaardigen vanwege de potentiële verslechtering van de tracheale collaps die kan optreden in de eerste maanden na de initiële OA-correctie. Het uitvoeren van een tweede postoperatieve tracheobronchoscopie maakt de identificatie van deze patiënten mogelijk. Het vermogen om dergelijke patiënten te identificeren kan bij een klein percentage van de proefdeelnemers opwegen tegen de daarmee samenhangende risico's of extra last van de aanvullende procedure. Bovendien, als er geen verschil is tussen de intra-operatieve tracheobronchoscopie en de eerste en tweede tracheobronchoscopie, zou dit kunnen betekenen dat we in de toekomst alleen nog de (minder belastende) intra- (of eerste post-)operatieve tracheobronchoscopie kunnen volhouden. De luchtwegklachten worden geëvalueerd om te onderzoeken of de mate van TM overeenkomt met de ernst van de klachten.

Groepsverwantschap: Het voordeel van het eerder in het behandelproces uitvoeren van de primaire posterieure tracheopexie (PPT) zal duidelijk worden uit de resultaten van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie (RCT). Als de PPT superieure resultaten laat zien, zou dit kunnen leiden tot een vermindering van postoperatieve complicaties en interventies, waaronder tracheobronchoscopieën onder algemene anesthesie en aanvullende operaties voor SPT. Omgekeerd, als de SPT betere resultaten oplevert, zou dit kunnen betekenen dat minder patiënten onnodige PPT-procedures ondergaan. De proef zal waardevolle inzichten opleveren om de optimale timing en aanpak voor tracheopexie te bepalen bij het verbeteren van de uitkomsten/symptomen voor de patiënt.