La tracheopessi posteriore primaria previene il collasso tracheale (PORTRAIT)

Fondamento logico:

Un esofago congenito a fondo cieco (esofago), o atresia esofagea (OA), è molto spesso accompagnato da una trachea indebolita (trachea). Questa è nota come tracheomalacia (TM) e comporta il collasso della trachea durante l'espirazione. La Meditazione Trascendentale grave può causare un aumento della morbilità respiratoria, comprese frequenti infezioni del tratto respiratorio e macchie blu, che possono potenzialmente progredire fino all’arresto respiratorio. La morbilità respiratoria rappresenta un onere significativo per i pazienti con OA, sia a breve termine che nel corso del follow-up a lungo termine. Quando viene identificata una forma grave di Meditazione Trascendentale, può essere necessario un intervento chirurgico. Questa procedura chirurgica prevede l'allargamento della trachea (utilizzando suture) per prevenirne il collasso, noto come tracheopessi posteriore (PT). Prima di eseguire questo PT secondario (SPT), potrebbero già essersi manifestate complicazioni e postumi della Meditazione Trascendentale. Inoltre, l'esecuzione di questo PT come operazione secondaria dopo la correzione dell'OA è una procedura chirurgica complessa nei neonati e comporta un rischio significativo di danneggiare l'anastomosi dell'OA recentemente eseguita. Questo SPT separato richiede diverse ore di intervento chirurgico, a causa della presenza di estese aderenze. Di conseguenza, si è verificata una tendenza crescente ad eseguire la PT contemporaneamente alla correzione iniziale dell'OA, nota come tracheopessi posteriore primaria (PPT). Studi precedenti hanno mostrato una diminuzione delle infezioni del tratto respiratorio (RTI) e degli eventi respiratori brevi inspiegabili (BRUE) in seguito all'implementazione di un PPT, rispetto ai pazienti che non sono stati sottoposti a PPT. Tuttavia, è importante notare che questi studi sono stati condotti prevalentemente presso un singolo centro medico e si basavano principalmente sull’analisi retrospettiva dei dati. Per affrontare diverse fonti di bias, come fattori specifici del centro, bias di selezione e bias di informazione, dovrebbe essere condotto uno studio controllato randomizzato in doppio cieco.

Per valutare accuratamente gli effetti del PPT rispetto al non-PPT (cioè la percentuale di collasso della parete tracheale) è necessario eseguire una tracheobroncoscopia, poiché è l'unica misura oggettiva a questo scopo. La tracheobroncoscopia consente un esame visivo diretto della trachea, con un effetto minimo sulla normale dinamica delle vie aeree, garantendo una valutazione affidabile dell'impatto del PPT sul diametro tracheale.

Obiettivo: Lo scopo di questo studio è valutare se un PPT può ridurre significativamente - o eventualmente prevenire - il collasso della trachea nei neonati con OA e MT, rispetto ad una politica wait-and-see (no-PPT). Inoltre, lo studio mira a determinare se l'effetto osservato del PPT sulla stabilità tracheale è sostenuto nel tempo.

Progettazione e metodologia:

Disegno dello studio: uno studio randomizzato e controllato in doppio cieco. Popolazione in studio: neonati con atresia esofagea (OA) e fistola trachea-esofagea distale (TOF), con tracheomalacia (TM).

Intervento: randomizzazione tra l'esecuzione di un PPT o nessun PPT. Randomizzazione, in cieco e assegnazione del trattamento: settantotto pazienti saranno inclusi in questo studio. La metà dei pazienti sarà randomizzata nel gruppo PPT e l'altra metà nel gruppo senza PPT. Ci aspettiamo che il numero di pazienti inclusi sarà distribuito approssimativamente equamente tra i quattro centri partecipanti. Tuttavia, il numero di pazienti inclusi per centro dipende dal numero di pazienti trattati da ciascun centro durante lo studio.

Tutti i partecipanti, genitori/assistenti, ricercatori e personale sanitario curante, ad eccezione dell'équipe chirurgica che esegue la correzione dell'OA, non saranno in grado di sapere a quale braccio di prova è assegnato il partecipante.

Cronologia del paziente:

• Quando nasce un bambino affetto da OA, viene informato il ricercatore principale (PI) dello studio.
• I genitori/tutori saranno contattati dal ricercatore/PI. È previsto un incontro di consenso informato con i genitori/tutori, per spiegare lo studio e discutere i possibili esiti o complicazioni.
• Se si ottiene il consenso informato, vengono controllati i criteri di inclusione ed esclusione, sulla base delle osservazioni durante una tracheobroncoscopia preoperatoria (se il paziente ha o meno la Meditazione Trascendentale). Se il paziente è incluso, la randomizzazione avverrà in sala operatoria.
• In base all'esito della randomizzazione, il PPT viene eseguito oppure non viene eseguito.
• Successivamente viene effettuata la correzione dell'OA.
• Durante l'estubazione postoperatoria (entro una settimana dall'intervento chirurgico) viene eseguita la prima tracheobroncoscopia postoperatoria, durante l'estubazione, attraverso il tubo endotracheale, nell'unità di terapia intensiva neonatale o pediatrica (UTI).
• Dopo 2-6 mesi, la seconda tracheobroncoscopia postoperatoria verrà eseguita in anestesia generale in sala operatoria.
• I pazienti verranno seguiti presso l'ambulatorio a circa 2-3 settimane di età, a 3 mesi di età e a 6 mesi di età. Questo secondo il programma di follow-up di routine.

Ci aspettiamo una durata del periodo di inclusione di 2,5 anni. I pazienti saranno inclusi nello studio dall'intervento chirurgico fino al follow-up di 6 mesi. Si prevede quindi che il processo si concluda entro tre anni. Ci vorranno circa 6 mesi dopo l'ultima inclusione per analizzare i risultati e scrivere un rapporto scientifico dei risultati (più importanti).

Non è prevista alcuna analisi intermedia sull'efficacia o sull'inutilità. Tuttavia, un comitato di monitoraggio della sicurezza dei dati monitorerà la sicurezza durante lo studio.

Oneri e rischi, benefici e rapporti di gruppo:

Impatto: per determinare se il PPT è superiore nel prevenire o ridurre il collasso tracheale e, di conseguenza, la morbilità respiratoria, rispetto al non-PPT, è necessario uno studio randomizzato in doppio cieco.

Questo studio eliminerà la dipendenza da altri fattori specifici dei singoli centri e fornirà risultati generalizzabili. È importante sottolineare che, poiché la correzione dell’OA con PPT (più recentemente implementata nei centri di competenza) e senza PPT (politica wait-and-see) sono opzioni di trattamento accettate e sicure, la partecipazione allo studio non comporta un aumento del rischio o un onere per i partecipanti. per quanto riguarda il trattamento. Tuttavia, la randomizzazione dei pazienti in questo studio può essere gravosa in quanto comporta l'assegnazione dei pazienti al gruppo PPT o al gruppo no-PPT in base al caso. I genitori/tutori possono avere preferenze o aspettative riguardo al trattamento e l'essere randomizzati in un gruppo specifico potrebbe non essere in linea con tali preferenze.

L'esecuzione di tracheobroncoscopie intra e postoperatorie può rappresentare un potenziale onere durante lo studio. Tuttavia, la tracheobroncoscopia è una procedura diagnostica di routine comunemente utilizzata per valutare in modo sicuro le condizioni della trachea, anche nei neonati. Le complicazioni derivanti da una tracheobroncoscopia sono rare. Una tracheobroncoscopia intraoperatoria attraverso il tubo di ventilazione viene sempre eseguita nei pazienti con PPT come terapia di routine. Nei pazienti con problemi ventilatorii, anche senza TPP, può essere eseguita di routine anche una tracheobroncoscopia intraoperatoria. In questo studio randomizzato in doppio cieco, tutti i pazienti verranno sottoposti a tracheobroncoscopia flessibile intraoperatoria attraverso il tubo di ventilazione. Tuttavia, considerando le circostanze controllate, l’onere e il rischio sono trascurabili.

Dopo la correzione dell'OA, i neonati vengono generalmente estubati nell'unità di terapia intensiva neonatale o pediatrica entro pochi giorni. Durante questo processo di estubazione, la prima tracheobroncoscopia postoperatoria viene eseguita attraverso il tubo di ventilazione da un otorinolaringoiatra pediatrico, con la presenza dello specialista di terapia intensiva e dell'infermiere di terapia intensiva. Pertanto, l’onere e il rischio associati alla procedura di tracheobroncoscopia sono considerati trascurabili, dato l’ambiente controllato e supervisionato. La seconda tracheobroncoscopia postoperatoria può rappresentare un onere dovuto alla necessità di riammissione e somministrazione dell'anestesia generale in sala operatoria. Tuttavia, una tracheobroncoscopia di routine in sala operatoria viene spesso eseguita in tutti (Ospedale universitario Karolinska e Ospedale Great Ormond Street) o nella metà (Centro medico universitario di Utrecht e Centro medico Erasmus di Rotterdam) dei pazienti con OA. Pertanto, solo in una piccola percentuale dei partecipanti allo studio è necessaria una tracheobroncoscopia aggiuntiva. Poiché la maggior parte di questi ultimi pazienti vengono sottoposti ad esofagogastroscopia in anestesia generale per motivi clinici (ad es. dilatazione/esofagite eosinofila), la seconda tracheobroncoscopia postoperatoria verrà eseguita, se possibile, durante questa esofagogastroscopia pianificata. L'anestesia generale viene somministrata per eseguire la tracheobroncoscopia in modo sicuro ed efficace in un ambiente controllato e supervisionato. La tracheobroncoscopia è l'unica misura oggettiva per valutare il grado di collasso in questi pazienti. Questa seconda tracheobroncoscopia postoperatoria determinerà se l'effetto osservato del PPT sulla stabilità tracheale è sostenuto oltre i primi 2 mesi. Inoltre, questo onere è giustificabile a causa del potenziale peggioramento del collasso tracheale che può verificarsi nei primi mesi successivi alla correzione iniziale dell’OA. L'esecuzione di una seconda tracheobroncoscopia postoperatoria consente l'identificazione di questi pazienti. La capacità di identificare tali pazienti può superare i rischi associati o l’onere aggiuntivo della procedura aggiuntiva in una piccola percentuale dei partecipanti allo studio. Inoltre, se non vi è alcuna differenza tra la tracheobroncoscopia intraoperatoria e la prima e la seconda tracheobroncoscopia, ciò potrebbe significare che in futuro potremo sostenerci solo con la tracheobroncoscopia intraoperatoria (o prima postoperatoria) (meno onerosa). I disturbi respiratori verranno valutati per verificare se il grado di Meditazione Trascendentale corrisponde alla gravità dei sintomi.

Correlazione di gruppo: il vantaggio di condurre la tracheopessi posteriore primaria (PPT) nelle prime fasi del processo di trattamento diventerà evidente attraverso i risultati di questo studio randomizzato e controllato (RCT). Se il PPT dimostrasse risultati superiori, potrebbe portare a una riduzione delle complicanze e degli interventi postoperatori, comprese le tracheobroncoscopie in anestesia generale e ulteriori interventi chirurgici per il SPT. Al contrario, se il SPT producesse risultati migliori, potrebbe significare un minor numero di pazienti sottoposti a procedure PPT non necessarie. Lo studio fornirà preziose informazioni per guidare la tempistica e l’approccio ottimali per la tracheopessi nel migliorare i risultati/sintomi dei pazienti.