Первичная задняя трахеопексия предотвращает коллапс трахеи (PORTRAIT)

Обоснование:

Врожденная слепота пищевода (пищевод), или атрезия пищевода (ОА), очень часто сопровождается ослаблением трахеи (трахеи). Это известно как трахеомаляция (ТМ) и приводит к тому, что трахея схлопывается во время выдоха. Тяжелая форма ТМ может вызвать повышенную респираторную заболеваемость, включая частые инфекции дыхательных путей и приступы синяков, которые потенциально могут привести к остановке дыхания. Респираторная заболеваемость представляет собой значительное бремя для пациентов с ОА как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. При выявлении тяжелой ТМ может потребоваться хирургическое вмешательство. Эта хирургическая процедура включает расширение трахеи (с использованием швов) для предотвращения ее коллапса, известную как задняя трахеопексия (ПТ). До выполнения этого вторичного ПТ (СПТ) осложнения и последствия ТМ могли уже проявиться. Кроме того, выполнение данной ФТ в качестве вторичной операции после коррекции ОА является сложной хирургической процедурой у новорожденных и сопряжено со значительным риском повреждения недавно выполненного ОА-анастомоза. Эта отдельная КПТ требует нескольких часов операции из-за наличия обширных спаек. В результате наблюдается растущая тенденция к проведению ПТ одновременно с первичной коррекцией ОА, известной как первичная задняя трахеопексия (ППТ). Предыдущие исследования показали снижение частоты инфекций дыхательных путей (ИРП) и кратких респираторных необъяснимых событий (BRUE) после применения ППТ по сравнению с пациентами, которые не проходили ППТ. Однако важно отметить, что эти исследования преимущественно проводились в одном медицинском центре и опирались преимущественно на ретроспективный анализ данных. Чтобы устранить несколько источников систематической ошибки, таких как факторы, специфичные для центра, систематическая ошибка отбора и информационная ошибка, необходимо провести двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование.

Чтобы точно оценить эффекты ППТ по сравнению с отсутствием ППТ (т.е. процент коллапса стенки трахеи) необходимо выполнить трахеобронхоскопию, поскольку это единственное объективное измерение для этой цели. Трахеобронхоскопия позволяет провести прямой визуальный осмотр трахеи с минимальным влиянием на нормальную динамику дыхательных путей, обеспечивая надежную оценку влияния ППТ на диаметр трахеи.

Цель: Целью данного исследования является оценка того, может ли ППТ значительно уменьшить или, возможно, предотвратить коллапс трахеи у новорожденных с ОА и ТМ по сравнению с тактикой выжидания (без ППТ). Кроме того, исследование направлено на то, чтобы определить, сохраняется ли наблюдаемый эффект PPT на стабильность трахеи с течением времени.

Дизайн и методология:

Дизайн исследования: двойное слепое рандомизированное контролируемое исследование. Исследуемая популяция: новорожденные с атрезией пищевода (ОА) и дистальным трахео-пищеводным свищом (ТОФ), с трахеомаляцией (ТМ).

Вмешательство: рандомизация между выполнением PPT или без PPT. Рандомизация, ослепление и распределение лечения: в это исследование будут включены семьдесят восемь пациентов. Половина пациентов будет рандомизирована в группу PPT, а половина - в группу без PPT. Мы ожидаем, что количество включенных пациентов будет примерно поровну распределено между четырьмя участвующими центрами. Однако количество включенных пациентов в каждом центре зависит от количества пациентов, прошедших лечение в каждом центре во время исследования.

Всем участникам, родителям/опекунам, исследователям и лечащему медицинскому персоналу, за исключением хирургической бригады, выполняющей коррекцию ОА, не будет известно, в какую экспериментальную группу назначен участник.

График работы пациента:

• При рождении ребенка с ОА уведомляется главный исследователь (ИП) исследования.
• Исследователь/ИП свяжется с родителями/опекунами. Планируется встреча с родителями/опекунами по информированному согласию, чтобы объяснить ход исследования и обсудить возможные результаты или осложнения.
• При получении информированного согласия проверяются критерии включения и исключения на основании наблюдений во время предоперационной трахеобронхоскопии (есть ли у пациента ТМ или нет). Если пациент включен, рандомизация будет проводиться в хирургическом отделении.
• В зависимости от результатов рандомизации PPT либо проводится, либо PPT не проводится.
• В дальнейшем проводится коррекция ОА.
• При послеоперационной экстубации (в течение одной недели после операции) проводят первую послеоперационную трахеобронхоскопию во время экстубации через эндотрахеальную трубку в отделении интенсивной терапии новорожденных или детей.
• Через 2-6 месяцев вторую послеоперационную трахеобронхоскопию проводят под общей анестезией в операционной.
• Пациенты будут наблюдаться в амбулаторной клинике примерно в возрасте 2-3 недель, 3 месяцев и 6 месяцев. Это соответствует обычному графику наблюдения.

Мы ожидаем, что продолжительность периода включения составит 2,5 года. Пациенты будут включены в исследование с момента операции до 6-месячного периода наблюдения. Таким образом, ожидается, что судебный процесс завершится в течение трех лет. После последнего включения потребуется примерно 6 месяцев, чтобы проанализировать результаты и написать научный отчет о (наиболее важных) результатах.

Никакого промежуточного анализа эффективности или бесполезности не планируется. Тем не менее, Совет по контролю за безопасностью данных будет следить за безопасностью во время исследования.

Бремя и риски, выгоды и групповая связь:

Бремя: Чтобы определить, превосходит ли PPT в предотвращении или уменьшении коллапса трахеи и, как следствие, респираторных заболеваний, по сравнению с отсутствием PPT, необходимо рандомизированное двойное слепое исследование.

Это исследование устранит зависимость от других факторов, специфичных для отдельных центров, и предоставит обобщаемые результаты. Важно отметить, что, поскольку коррекция ОА с помощью ППТ (недавно реализованная в экспертных центрах) и без ППТ (политика выжидания) являются приемлемыми и безопасными вариантами лечения, участие в исследовании не представляет повышенного риска или нагрузки для участников. что касается лечения. Однако рандомизация пациентов в этом исследовании может быть обременительной, поскольку она предполагает случайное распределение их либо в группу PPT, либо в группу без PPT. Родители/опекуны могут иметь предпочтения или ожидания относительно лечения, и рандомизация в конкретную группу может не совпадать с этими предпочтениями.

Выполнение интра- и послеоперационной трахеобронхоскопии может стать потенциальной нагрузкой во время исследования. Однако трахеобронхоскопия является рутинной диагностической процедурой, обычно используемой для безопасной оценки состояния трахеи даже у новорожденных. Осложнения, возникающие при трахеобронхоскопии, встречаются редко. Интраоперационная трахеобронхоскопия через вентиляционную трубку всегда проводится пациентам с ППТ в плановом порядке. Пациентам с дыхательными проблемами, даже без ПТТ, также можно рутинно выполнять интраоперационную трахеобронхоскопию. В этом двойном слепом рандомизированном исследовании всем пациентам будет проведена интраоперационная гибкая трахеобронхоскопия через вентиляционную трубку. Однако, учитывая контролируемые обстоятельства, существует незначительная нагрузка и незначительный риск.

После коррекции ОА новорожденных обычно экстубируют в неонатальном или педиатрическом отделении интенсивной терапии в течение нескольких дней. Во время этого процесса экстубации первая послеоперационная трахеобронхоскопия проводится через вентиляционную трубку детским оториноларингологом в присутствии специалиста отделения интенсивной терапии и медсестры отделения интенсивной терапии. Таким образом, нагрузка и риск, связанные с процедурой трахеобронхоскопии, считаются незначительными, учитывая контролируемую и контролируемую среду. Вторая послеоперационная трахеобронхоскопия может оказаться обременительной из-за необходимости повторной госпитализации и применения общей анестезии в хирургическом отделении. Однако рутинная трахеобронхоскопия в хирургическом отделении часто выполняется всем (больница Каролинского университета и больница Грейт-Ормонд-стрит) или половине (Университетский медицинский центр Утрехта и Медицинский центр Эразмус Роттердам) пациентов с ОА. Таким образом, лишь небольшому проценту участников исследования необходима дополнительная трахеобронхоскопия. Поскольку большинство этих последних пациентов подвергаются эзофагогастроскопии под общей анестезией по клиническим показаниям (например, дилатация/эозинофильный эзофагит), вторая послеоперационная трахеобронхоскопия будет выполнена во время плановой эзофагогастроскопии, если это возможно. Общая анестезия применяется для безопасного и эффективного выполнения трахеобронхоскопии в контролируемой и контролируемой среде. Трахеобронхоскопия является единственным объективным методом оценки степени коллапса у этих пациентов. Эта вторая послеоперационная трахеобронхоскопия определит, сохраняется ли наблюдаемый эффект PPT на стабильность трахеи в течение первых 2 месяцев. Кроме того, это бремя оправдано из-за потенциального ухудшения коллапса трахеи, которое может произойти в первые месяцы после первоначальной коррекции ОА. Проведение повторной послеоперационной трахеобронхоскопии позволяет выявить таких больных. Возможность идентифицировать таких пациентов может перевесить связанные с этим риски или дополнительную нагрузку, связанную с дополнительной процедурой, у небольшого процента участников исследования. Более того, если нет разницы между интраоперационной трахеобронхоскопией и первой и второй трахеобронхоскопией, это может означать, что в будущем мы сможем обойтись только (менее обременительной) интра- (или первой послеоперационной) трахеобронхоскопией. Респираторные жалобы будут оценены для исследования, если степень ТМ соответствует тяжести симптомов.

Групповая связь. Преимущество проведения первичной задней трахеопексии (ППТ) на более ранних этапах процесса лечения станет очевидным благодаря результатам этого рандомизированного контролируемого исследования (РКИ). Если ППТ продемонстрирует превосходные результаты, это может привести к снижению послеоперационных осложнений и вмешательств, включая трахеобронхоскопию под общей анестезией и дополнительные операции по КПТ. И наоборот, если КПТ дает лучшие результаты, это может означать, что меньшему количеству пациентов придется пройти ненужные процедуры ППТ. Исследование предоставит ценную информацию, которая поможет выбрать оптимальное время и подход к трахеопексии для улучшения исходов и симптомов пациентов.