Primær posterior trakeopexi forhindrer trakealkollaps (PORTRAIT)

Begrundelse:

En medfødt blind-ende spiserør (oesophagus), eller øsophageal atresi (OA), er meget ofte ledsaget af en svækket luftrør (luftrør). Dette er kendt som tracheomalaci (TM) og medfører, at luftrøret kollapser under udånding. Alvorlig TM kan forårsage øget respiratorisk morbiditet, herunder hyppige luftvejsinfektioner og blå stave, der potentielt kan udvikle sig til respirationsstop. Respiratorisk morbiditet udgør en betydelig belastning for OA-patienter, både på kort sigt og i løbet af langsigtet opfølgning. Når alvorlig TM er identificeret, kan kirurgisk indgreb være nødvendig. Denne kirurgiske procedure involverer udvidelse af luftrøret (ved hjælp af suturer) for at forhindre dets kollaps, kendt som en posterior tracheopexi (PT). Før udførelse af denne sekundære PT (SPT), kan komplikationer og følgevirkninger af TM allerede være manifesteret. Derudover er udførelse af denne PT som en sekundær operation efter OA-korrektionen en kompleks kirurgisk procedure hos nyfødte og udgør en betydelig risiko for at beskadige den nyligt udførte OA-anastomose. Denne separate SPT kræver flere timers operation på grund af tilstedeværelsen af ​​omfattende sammenvoksninger. Som følge heraf har der været en stigende tendens til at udføre PT samtidig med den indledende korrektion af OA, kendt som en primær posterior tracheopexi (PPT). Tidligere undersøgelser har vist et fald i luftvejsinfektioner (RTI'er) og korte respiratoriske uforklarlige hændelser (BRUE'er) efter implementeringen af ​​en PPT sammenlignet med patienter, der ikke har gennemgået PPT. Det er dog vigtigt at bemærke, at disse undersøgelser overvejende blev udført på et enkelt lægecenter og for det meste var afhængig af retrospektiv dataanalyse. For at imødegå flere kilder til bias, såsom center-specifikke faktorer, selektionsbias og informationsbias, bør der udføres et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg.

For nøjagtigt at evaluere virkningerne af PPT versus no-PPT (dvs. procentdelen af ​​trakealvægskollaps) skal der udføres en tracheobronkoskopi, da det er det eneste objektive mål til dette formål. Tracheobronkoskopi giver mulighed for en direkte visuel undersøgelse af luftrøret med en minimal effekt på normal luftvejsdynamik, hvilket sikrer en pålidelig evaluering af PPT's indvirkning på luftrørets diameter.

Formål: Formålet med dette forsøg er at evaluere, om en PPT signifikant kan reducere - eller muligvis forhindre - kollaps af luftrøret hos nyfødte med OA og TM, sammenlignet med en vente-og-se-politik (no-PPT). Derudover har forsøget til formål at afgøre, om den observerede effekt af PPT på luftrørsstabiliteten opretholdes over tid.

Design og metodik:

Studiedesign: et dobbeltblindt randomiseret kontrolleret forsøg. Undersøgelsespopulation: nyfødte med oesophageal atresi (OA) og en distal trachea-oesophageal fistel (TOF) med tracheomalaci (TM).

Intervention: randomisering mellem at udføre en PPT eller ikke-PPT Randomisering, blinding og behandlingstildeling: 78 patienter vil blive inkluderet i dette forsøg. Halvdelen af ​​patienterne vil blive randomiseret i PPT-gruppen og halvdelen i ikke-PPT-gruppen. Vi forventer, at antallet af inkluderede patienter vil være nogenlunde ligeligt fordelt på de fire deltagende centre. Antallet af inkluderede patienter pr. center afhænger dog af antallet af patienter, der behandles af hvert center under forsøget.

Alle deltagere, forældre/plejere, efterforskere og behandlende sundhedspersonale, undtagen det kirurgiske team, der udfører OA-korrektionen, vil blive blindet for, hvilken forsøgsarm deltageren er tildelt.

Patient tidslinje:

• Når et barn med OA fødes, underrettes forsøgets hovedforsker (PI).
• Forældre/plejere vil blive kontaktet af forskeren/PI. Der planlægges et informeret samtykkemøde med forældrene/plejerne, for at forklare forsøget og for at diskutere mulige udfald eller komplikationer.
• Hvis der indhentes informeret samtykke, kontrolleres inklusions- og eksklusionskriterierne, baseret på observationerne under en præoperativ tracheobronkoskopi (hvis patienten har TM eller ej). Hvis patienten er inkluderet, vil randomisering finde sted i det kirurgiske teater.
• Baseret på resultatet af randomiseringen udføres PPT'en enten, eller PPT'en udføres ikke.
• Efterfølgende udføres OA-korrektionen.
• Under postoperativ ekstubation (inden for en uge efter operationen) udføres den første postoperative tracheobronkoskopi, under ekstubation, gennem endotrachealrøret, på neonatal eller pædiatrisk intensivafdeling (ICU).
• Efter 2-6 måneder udføres den anden postoperative tracheobronkoskopi under generel anæstesi i det kirurgiske teater.
• Patienterne vil blive fulgt op i ambulatoriet omkring 2-3 ugers alderen, 3 måneders alderen og ved 6 måneders alderen. Dette er i henhold til den rutinemæssige opfølgningsplan.

Vi forventer en varighed af inklusionsperioden på 2,5 år. Patienter vil blive inkluderet i forsøget fra operationen indtil 6 måneders opfølgningstidspunktet. Retssagen forventes således afsluttet inden for tre år. Det vil tage cirka 6 måneder efter den sidste inklusion at analysere resultater og skrive en videnskabelig rapport over de (vigtigste) resultater.

Der er ikke planlagt nogen foreløbig analyse for effektivitet eller nytteløshed. Ikke desto mindre vil et Data Safety Monitoring Board overvåge sikkerheden under forsøget.

Byrde og risici, fordele og grupperelaterede:

Byrde: For at afgøre, om PPT er overlegen til at forebygge eller reducere luftrørskollaps og efterfølgende respiratorisk morbiditet sammenlignet med no-PPT, er et randomiseret dobbeltblindt forsøg nødvendigt.

Dette forsøg vil eliminere afhængigheden af ​​andre faktorer, der er specifikke for individuelle centre, og give generaliserbare resultater. Det er vigtigt, at eftersom OA-korrektion med PPT (senere implementeret i ekspertisecentre) og uden PPT (vent-og-se-politik) er både accepterede og sikre behandlingsmuligheder, udgør deltagelse i forsøget ikke en øget risiko eller byrde for deltagerne med hensyn til behandlingen. Randomisering af patienter i dette forsøg kan dog være byrdefuldt, da det involverer at tildele dem til enten PPT- eller ikke-PPT-gruppen baseret på tilfældigheder. Forældre/plejere kan have præferencer eller forventninger til behandling, og at blive randomiseret til en bestemt gruppe stemmer måske ikke overens med disse præferencer.

Udførelse af intra- og postoperative tracheobronkoskopier kan udgøre en potentiel belastning under forsøget. Imidlertid er en tracheobronkoskopi en rutinemæssig diagnostisk procedure, der almindeligvis anvendes til sikker vurdering af luftrørets tilstand, selv hos nyfødte. Komplikationer som følge af en tracheobronkoskopi er sjældne. En intraoperativ tracheobronkoskopi gennem ventilationsrøret udføres altid hos patienter med en PPT som rutinemæssig behandling. Hos patienter med ventilatorproblemer, selv uden PPT, kan der også rutinemæssigt udføres en intraoperativ tracheobronkoskopi. I dette dobbeltblindede randomiserede forsøg vil alle patienter gennemgå den intraoperative fleksible tracheobronkoskopi gennem ventilationsrøret. Men i betragtning af de kontrollerede omstændigheder er der ubetydelig byrde og ubetydelig risiko.

Efter korrektion af OA ekstuberes nyfødte typisk på neonatal eller pædiatrisk intensivafdeling inden for få dage. Under denne ekstubationsproces udføres den første postoperative tracheobronkoskopi gennem ventilationsrøret af en pædiatrisk otorhinolaryngolog med tilstedeværelse af ICU-specialisten og ICU-sygeplejersken. Derfor anses byrden og risikoen forbundet med tracheobronkoskopiproceduren for at være ubetydelig i betragtning af det kontrollerede og overvågede miljø. Den anden postoperative tracheobronkoskopi kan udgøre en belastning på grund af behovet for genindlæggelse og administration af generel anæstesi i det kirurgiske teater. Imidlertid udføres en rutinemæssig tracheobronkoskopi i det kirurgiske teater ofte hos alle (Karolinska Universitetshospitalet og Great Ormond Street Hospital) eller halvdelen (University Medical Center Utrecht og Erasmus Medical Center Rotterdam) af OA-patienterne. Det er således kun hos en lille procentdel af forsøgsdeltagerne, der er behov for en ekstra tracheobronkoskopi. Da størstedelen af ​​disse sidstnævnte patienter gennemgår en oesophagogastroskopi under generel anæstesi af kliniske årsager (f. dilatation/eosinofil øsofagitis), vil den anden postoperative tracheobronkoskopi blive udført under denne planlagte oesophagogastroskopi, hvis det er muligt. Den generelle anæstesi administreres for sikkert og effektivt at udføre tracheobronkoskopi i et kontrolleret og overvåget miljø. Tracheobronkoskopi er det eneste objektive mål til at evaluere graden af ​​kollaps hos disse patienter. Denne anden postoperative tracheobronkoskopi vil afgøre, om den observerede effekt af PPT på luftrørsstabiliteten opretholdes ud over de første 2 måneder. Denne byrde er også berettiget på grund af den potentielle forværring af trakealkollaps, der kan forekomme i de første måneder efter den indledende OA-korrektion. Udførelse af en anden postoperativ tracheobronkoskopi muliggør identifikation af disse patienter. Evnen til at identificere sådanne patienter kan opveje de tilknyttede risici eller den ekstra byrde ved den yderligere procedure hos en lille procentdel af forsøgsdeltagerne. Desuden, hvis der ikke er nogen forskel mellem den intraoperative tracheobronkoskopi og den første og anden tracheobronkoskopi, kan dette betyde, at vi i fremtiden kun kunne opretholde den (mindre byrdefulde) intra- (eller første postoperative) tracheobronkoskopi. Luftvejslidelserne vil blive vurderet til forskning, hvis graden af ​​TM svarer til sværhedsgraden af ​​symptomerne.

Grupperelaterethed: Fordelen ved at udføre den primære posteriore tracheopexi (PPT) tidligere i behandlingsprocessen vil blive tydelig gennem resultaterne af dette randomiserede kontrollerede forsøg (RCT). Hvis PPT viser overlegne resultater, kan det føre til en reduktion af postoperative komplikationer og indgreb, herunder tracheobronkoskopier under generel anæstesi og yderligere operationer for SPT. Omvendt, hvis SPT giver bedre resultater, kan det betyde, at færre patienter gennemgår unødvendige PPT-procedurer. Forsøget vil give værdifuld indsigt til at guide den optimale timing og tilgang til tracheopexi med henblik på at forbedre patientens resultater/symptomer.