Primär bakre trakeopexi förhindrar trakealkollaps (PORTRAIT)

Logisk grund:

En medfödd blindslutande matstrupe (esofagus), eller Esophageal Atresia (OA), åtföljs mycket ofta av en försvagad luftstrupe (luftstrupen). Detta kallas trakeomalaci (TM) och innebär att luftröret kollapsar under utandning. Allvarlig TM kan orsaka ökad andningssjuklighet, inklusive frekventa luftvägsinfektioner och blå besvärjelser, som potentiellt kan utvecklas till andningsstopp. Respiratorisk sjuklighet utgör en betydande belastning för OA-patienter, både på kort sikt och under långtidsuppföljningen. När allvarlig TM identifieras kan kirurgisk ingrepp vara nödvändig. Detta kirurgiska ingrepp innebär att vidga luftstrupen (med hjälp av suturer) för att förhindra dess kollaps, känd som en posterior trakeopexi (PT). Innan denna sekundära PT (SPT) utförs, kan komplikationer och följdsjukdomar av TM redan ha manifesterats. Att utföra denna PT som en sekundär operation efter OA-korrigeringen är dessutom ett komplext kirurgiskt ingrepp hos nyfödda och utgör en betydande risk för att skada den nyligen utförda OA-anastomosen. Denna separata, SPT kräver flera timmars operation, på grund av förekomsten av omfattande sammanväxningar. Som ett resultat har det funnits en växande trend att utföra PT samtidigt med den initiala korrigeringen av OA, känd som en primär bakre trakeopexi (PPT). Tidigare studier har visat en minskning av luftvägsinfektioner (RTI) och korta respiratoriska oförklarade händelser (BRUE) efter implementeringen av en PPT, jämfört med patienter som inte genomgick PPT. Det är dock viktigt att notera att dessa studier huvudsakligen utfördes på ett enda vårdcenter och förlitade sig mest på retrospektiv dataanalys. För att ta itu med flera källor till bias, såsom centrumspecifika faktorer, urvalsbias och informationsbias, bör en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie genomföras.

För att noggrant utvärdera effekterna av PPT kontra no-PPT (dvs procentandelen av kollaps av luftrörsväggen) måste en trakeobronkoskopi utföras, eftersom det är det enda objektiva måttet för detta ändamål. Trakeobronkoskopi möjliggör en direkt visuell undersökning av luftstrupen, med en minimal effekt på normal luftvägsdynamik, vilket säkerställer en tillförlitlig utvärdering av PPT:s inverkan på luftstrupens diameter.

Syfte: Syftet med denna studie är att utvärdera om en PPT avsevärt kan minska - eller möjligen förhindra - kollapsen av luftstrupen hos nyfödda med OA och TM, jämfört med en vänta-och-se-policy (no-PPT). Dessutom syftar studien till att fastställa om den observerade effekten av PPT på luftstrupens stabilitet bibehålls över tid.

Design och metodik:

Studiedesign: en dubbelblind randomiserad kontrollerad studie. Studiepopulation: nyfödda med esofagusatresi (OA) och en distal trakea-esofageal fistel (TOF), med trakeomalaci (TM).

Intervention: randomisering mellan att utföra en PPT eller ingen PPT Randomisering, blindning och behandlingsallokering: 78 patienter kommer att inkluderas i denna studie. Hälften av patienterna kommer att randomiseras till PPT-gruppen och hälften till gruppen utan PPT. Vi räknar med att antalet inkluderade patienter kommer att vara ungefär lika fördelat på de fyra deltagande centra. Antalet inkluderade patienter per center är dock beroende av antalet patienter som behandlas av varje center under försöket.

Alla deltagare, föräldrar/vårdgivare, utredare och behandlande vårdpersonal, förutom det kirurgiska teamet som utför OA-korrigeringen, kommer att bli blinda för vilken prövningsarm deltagaren är tilldelad.

Patienttidslinje:

• När ett barn med OA föds meddelas prövningens huvudutredare (PI).
• Föräldrar/vårdare kommer att kontaktas av forskaren/PI. Ett informerat samtyckesmöte planeras med föräldrarna/vårdarna, för att förklara prövningen och för att diskutera möjliga resultat eller komplikationer.
• Om informerat samtycke erhålls kontrolleras inklusions- och uteslutningskriterierna, baserat på observationerna under en preoperativ trakeobronkoskopi (om patienten har TM eller inte). Om patienten ingår kommer randomisering att ske på operationsteatern.
• Baserat på resultatet av randomiseringen utförs antingen PPT eller så utförs inte PPT.
• Därefter utförs OA-korrigeringen.
• Under postoperativ extubation (inom en vecka efter operation) utförs den första postoperativa trakeobronkoskopin, under extubation, genom endotrakealtuben, på neonatal eller pediatrisk intensivvårdsavdelning (ICU).
• Efter 2-6 månader utförs den andra postoperativa trakeobronkoskopin under allmän narkos på operationsteatern.
• Patienterna kommer att följas upp på polikliniken vid cirka 2-3 veckors ålder, 3 månaders ålder och vid 6 månaders ålder. Detta enligt det rutinmässiga uppföljningsschemat.

Vi räknar med en varaktighet av inkluderingsperioden på 2,5 år. Patienter kommer att inkluderas i prövningen från operationen tills 6 månaders uppföljningstidpunkten. Rättegången förväntas alltså vara avslutad inom tre år. Det kommer att ta cirka 6 månader efter den senaste inkluderingen att analysera resultat och skriva en vetenskaplig rapport om de (viktigaste) fynden.

Ingen interimsanalys planeras för effektivitet eller meningslöshet. Ändå kommer en datasäkerhetsövervakningsnämnd att övervaka säkerheten under försöket.

Belastning och risker, nytta och grupprelation:

Belastning: För att avgöra om PPT är överlägset när det gäller att förebygga eller minska luftstrupskollaps, och därefter respiratorisk sjuklighet, jämfört med icke-PPT, är en randomiserad dubbelblind studie nödvändig.

Denna prövning kommer att eliminera beroendet av andra faktorer som är specifika för enskilda centra och ge generaliserbara resultat. Viktigt, eftersom OA-korrigering med PPT (som nyligen implementerats i expertcentra) och utan PPT (vänta-och-se-policy) är både accepterade och säkra behandlingsalternativ, innebär deltagande i studien ingen ökad risk eller börda för deltagarna när det gäller behandlingen. Randomisering av patienter i denna studie kan dock vara betungande eftersom det innebär att de tilldelas antingen PPT- eller ingen PPT-gruppen baserat på slumpen. Föräldrar/vårdare kan ha preferenser eller förväntningar på behandling, och att vara randomiserad till en specifik grupp kanske inte stämmer överens med dessa preferenser.

Att utföra intra- och postoperativa trakeobronkoskopier kan utgöra en potentiell börda under försöket. En trakeobronkoskopi är dock en rutindiagnostisk procedur som vanligtvis används för att säkert bedöma luftstrupens tillstånd, även hos nyfödda. Komplikationer som uppstår från en trakeobronkoskopi är sällsynta. En intraoperativ trakeobronkoskopi genom ventilationsröret görs alltid hos patienter med PPT som rutinvård. Hos patienter med andningsproblem, även utan PPT, kan en intraoperativ trakeobronkoskopi också utföras rutinmässigt. I denna dubbelblinda randomiserade studie kommer alla patienter att genomgå den intraoperativa flexibla trakeobronkoskopin genom ventilationsröret. Men med tanke på de kontrollerade omständigheterna finns det en försumbar börda och försumbar risk.

Efter korrigering av artrose extuberas nyfödda vanligtvis på neonatal eller pediatrisk intensivvårdsavdelning inom några dagar. Under denna extubationsprocess utförs den första postoperativa trakeobronkoskopin genom ventilationsröret av en pediatrisk otorhinolaryngolog, med närvaro av ICU-specialisten och ICU-sköterskan. Därför anses bördan och risken i samband med trakeobronkoskopiproceduren vara försumbar, med tanke på den kontrollerade och övervakade miljön. Den andra postoperativa trakeobronkoskopin kan utgöra en belastning på grund av behovet av återinläggning och administrering av allmän anestesi i den kirurgiska teatern. En rutinmässig trakeobronkoskopi i den kirurgiska teatern utförs dock ofta på alla (Karolinska Universitetssjukhuset och Great Ormond Street Hospital) eller hälften (University Medical Center Utrecht och Erasmus Medical Center Rotterdam) av OA-patienterna. Endast hos en liten andel av försöksdeltagarna behövs alltså en extra trakeobronkoskopi. Eftersom majoriteten av dessa senare patienter genomgår en esofagogastroskopi under allmän anestesi av kliniska skäl (t. dilatation/eosinofil esofagit), kommer den andra postoperativa trakeobronkoskopin att utföras under denna planerade esofagogastroskopi om möjligt. Den allmänna anestesin ges för att på ett säkert och effektivt sätt utföra trakeobronkoskopin i en kontrollerad och övervakad miljö. Trakeobronkoskopin är det enda objektiva måttet för att utvärdera graden av kollaps hos dessa patienter. Denna andra postoperativa trakeobronkoskopi kommer att avgöra om den observerade effekten av PPT på trakeal stabilitet kvarstår efter de första 2 månaderna. Denna börda är också motiverad på grund av den potentiella försämringen av trakealkollaps som kan inträffa under de första månaderna efter den första OA-korrigeringen. Genom att utföra en andra postoperativ trakeobronkoskopi möjliggör identifiering av dessa patienter. Möjligheten att identifiera sådana patienter kan uppväga de associerade riskerna eller den extra bördan av det ytterligare förfarandet hos en liten andel av försöksdeltagarna. Dessutom, om det inte finns någon skillnad mellan den intraoperativa trakeobronkoskopin och den första och andra trakeobronkoskopin, kan detta betyda att vi i framtiden skulle kunna fortsätta med endast den (mindre betungande) intra- (eller första postoperativa) trakeobronkoskopin. Andningsbesvären kommer att utvärderas för forskning om graden av TM överensstämmer med symtomens svårighetsgrad.

Gruppsläktskap: Fördelen med att utföra den primära bakre trakeopexi (PPT) tidigare i behandlingsprocessen kommer att bli uppenbar genom resultaten av denna randomiserade kontrollerade studie (RCT). Om PPT visar överlägsna resultat kan det leda till en minskning av postoperativa komplikationer och interventioner, inklusive trakeobronkoskopier under allmän anestesi och ytterligare operationer för SPT. Omvänt, om SPT ger bättre resultat, kan det innebära att färre patienter genomgår onödiga PPT-ingrepp. Studien kommer att ge värdefulla insikter för att vägleda den optimala timingen och tillvägagångssättet för trakeopexi för att förbättra patientens resultat/symtom.