Ensisijainen posterior trakeopeksia estää henkitorven romahtamisen (PORTRAIT)

Perustelut:

Synnynnäiseen sokeasti päättyvään ruokatorveen (esophagus) tai ruokatorven atresiaan (OA) liittyy usein heikentynyt henkitorvi (henkitorvi). Tämä tunnetaan nimellä trakeomalacia (TM), ja se tarkoittaa, että henkitorvi romahtaa uloshengityksen aikana. Vaikea TM voi lisätä hengityselinsairauksia, mukaan lukien toistuvia hengitystieinfektioita ja siniloitsuja, jotka voivat mahdollisesti edetä hengityspysähdyksiksi. Hengityssairaus on merkittävä taakka OA-potilaille sekä lyhyellä aikavälillä että pitkän aikavälin seurannan aikana. Kun vakava TM havaitaan, kirurginen toimenpide saattaa olla tarpeen. Tämä kirurginen toimenpide sisältää henkitorven leventämisen (ompeleiden avulla) sen romahtamisen estämiseksi, joka tunnetaan nimellä posterior trakeopeksia (PT). Ennen tämän toissijaisen PT:n (SPT) suorittamista TM:n komplikaatioita ja jälkitauteja voi olla jo ilmennyt. Lisäksi tämän PT:n suorittaminen toissijaisena leikkauksena OA-korjauksen jälkeen on monimutkainen kirurginen toimenpide vastasyntyneillä ja aiheuttaa merkittävän riskin äskettäin tehdyn OA-anastomoosin vahingoittumisesta. Tämä erillinen SPT vaatii useita tunteja leikkauksen, koska siinä on laajoja kiinnikkeitä. Tämän seurauksena on ollut kasvava suuntaus suorittaa PT samanaikaisesti OA:n alkuperäisen korjauksen kanssa, joka tunnetaan ensisijaisena posteriorisena trakeopeksiana (PPT). Aiemmat tutkimukset ovat osoittaneet hengitystieinfektioiden (RTI:n) ja lyhyiden selittämättömien hengitystietapahtumien (BRUE:n) vähenemisen PPT:n käyttöönoton jälkeen verrattuna potilaisiin, joille ei ole tehty PPT:tä. On kuitenkin tärkeää huomata, että nämä tutkimukset suoritettiin pääasiassa yhdessä lääkärikeskuksessa ja ne perustuivat enimmäkseen retrospektiiviseen data-analyysiin. Jotta voitaisiin käsitellä useita harhalähteitä, kuten keskuskohtaisia ​​tekijöitä, valintaharhaa ja tietoharhaa, tulisi suorittaa kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus.

Jotta voidaan arvioida tarkasti PPT:n vaikutukset verrattuna ei-PPT:hen (eli henkitorven seinämän romahtamisen prosenttiosuus), on suoritettava trakeobronkoskopia, koska se on ainoa objektiivinen mitta tähän tarkoitukseen. Trakeobronkoskoopia mahdollistaa henkitorven suoran visuaalisen tutkimuksen, jolla on minimaalinen vaikutus normaaliin hengitysteiden dynamiikkaan, mikä varmistaa luotettavan arvioinnin PPT:n vaikutuksesta henkitorven halkaisijaan.

Tavoite: Tämän kokeen tavoitteena on arvioida, voiko PPT merkittävästi vähentää - tai mahdollisesti estää - henkitorven romahtamista vastasyntyneillä, joilla on OA ja TM, verrattuna odotus- ja katsomiskäytäntöön (ei-PPT). Lisäksi kokeen tarkoituksena on selvittää, säilyykö PPT:n havaittu vaikutus henkitorven stabiilisuuteen ajan myötä.

Suunnittelu ja metodologia:

Tutkimussuunnitelma: kaksoissokkoutettu satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Tutkimuspopulaatio: vastasyntyneet, joilla on ruokatorven atresia (OA) ja distaalinen henkitorven ja ruokatorven fistula (TOF), trakeomalakiaa (TM).

Interventio: satunnaistaminen PPT:n tai ei-PPT:n välillä Satunnaistaminen, sokkouttaminen ja hoidon jakaminen: Tähän tutkimukseen otetaan mukaan 78 potilasta. Puolet potilaista satunnaistetaan PPT-ryhmään ja puolet ei-PPT-ryhmään. Odotamme, että mukana olevien potilaiden määrä jakautuu suunnilleen tasaisesti neljän osallistuvan keskuksen kesken. Mukana olevien potilaiden lukumäärä keskusta kohti riippuu kuitenkin kunkin keskuksen kokeen aikana hoitamien potilaiden lukumäärästä.

Kaikki osallistujat, vanhemmat/hoitajat, tutkijat ja hoitava terveydenhuoltohenkilöstö, paitsi OA-korjauksen suorittava kirurginen ryhmä, sokaistetaan mihin koehaareen osallistuja on määrätty.

Potilaan aikajana:

• Kun OA-lapsi syntyy, tutkimuksen päätutkijalle (PI) ilmoitetaan asiasta.
• Tutkija/pitäjä ottaa yhteyttä vanhempiin/hoitajiin. Vanhempien/huoltajien kanssa suunnitellaan tietoon perustuva suostumustapaaminen, jossa selitetään koe ja keskustellaan mahdollisista tuloksista tai komplikaatioista.
• Jos tietoon perustuva suostumus saadaan, sisällyttämis- ja poissulkemiskriteerit tarkistetaan leikkausta edeltävän trakeobronkoskoopian aikana tehtyjen havaintojen perusteella (jos potilaalla on TM vai ei). Jos potilas on mukana, satunnaistaminen tapahtuu leikkaussalissa.
• Satunnaistamisen tuloksen perusteella PPT joko suoritetaan tai PPT:tä ei suoriteta.
• Tämän jälkeen suoritetaan OA-korjaus.
• Leikkauksen jälkeisen ekstuboinnin aikana (viikon sisällä leikkauksesta) ensimmäinen postoperatiivinen trakeobronkoskopia tehdään ekstuboinnin aikana endotrakeaaliputken kautta vastasyntyneiden tai lasten tehohoitoyksikössä (ICU).
• 2-6 kuukauden kuluttua toinen postoperatiivinen trakeobronkoskopia tehdään yleisanestesiassa leikkaussalissa.
• Potilaita seurataan poliklinikalla noin 2-3 viikon iässä, 3 kuukauden iässä ja 6 kuukauden iässä. Tämä tapahtuu rutiininomaisen seurantaohjelman mukaisesti.

Odotamme sisällyttämisjakson kestävän 2,5 vuotta. Potilaat otetaan mukaan tutkimukseen leikkauksesta 6 kuukauden seurantaan saakka. Oikeudenkäynnin odotetaan siis valmistuvan kolmen vuoden kuluessa. Tulosten analysoiminen ja tieteellisen raportin kirjoittaminen (tärkeimmistä) löydöistä kestää noin 6 kuukautta viimeisen sisällyttämisen jälkeen.

Tehokkuuden tai hyödyttömyyden osalta ei ole suunniteltu välianalyysiä. Tietoturvallisuusvalvontalautakunta kuitenkin valvoo turvallisuutta kokeen aikana.

Taakka ja riskit, hyödyt ja ryhmäsuhteet:

Rasitus: Satunnaistettu kaksoissokkotutkimus on välttämätön sen määrittämiseksi, onko PPT parempi henkitorven kollapsien ehkäisyssä tai vähentämisessä ja sen seurauksena hengityselinten sairastuvuus verrattuna ei-PPT:hen.

Tämä tutkimus poistaa riippuvuuden muista yksittäisille keskuksille ominaisista tekijöistä ja antaa yleistettäviä tuloksia. Tärkeää on, että koska OA-korjaus PPT:llä (äskettäin toteutettu osaamiskeskuksissa) ja ilman PPT:tä (odota ja katso-politiikka) ovat sekä hyväksyttyjä että turvallisia hoitovaihtoehtoja, tutkimukseen osallistuminen ei aiheuta lisääntynyttä riskiä tai taakkaa osallistujille. hoidon suhteen. Potilaiden satunnaistaminen tässä tutkimuksessa voi kuitenkin olla työlästä, koska se edellyttää heidän jakamista joko PPT- tai ei-PPT-ryhmään sattuman perusteella. Vanhemmilla/hoitajilla voi olla hoitoon liittyviä mieltymyksiä tai odotuksia, ja satunnaistaminen tiettyyn ryhmään ei välttämättä vastaa näitä mieltymyksiä.

Intra- ja postoperatiivisten trakeobronkoskopioiden suorittaminen voi olla mahdollinen taakka kokeen aikana. Trakeobronkoskopia on kuitenkin rutiinidiagnostinen toimenpide, jota käytetään yleisesti henkitorven tilan arvioimiseksi turvallisesti myös vastasyntyneillä. Trakeobronkoskoopiasta johtuvat komplikaatiot ovat harvinaisia. Leikkauksensisäinen trakeobronkoskopia hengitysletkun kautta tehdään aina PPT-potilaille rutiinihoitona. Potilaille, joilla on hengitysvaikeuksia, jopa ilman PPT:tä, voidaan rutiininomaisesti tehdä intraoperatiivinen trakeobronkoskopia. Tässä kaksoissokkoutetussa satunnaistetussa tutkimuksessa kaikille potilaille tehdään leikkauksen sisäinen joustava trakeobronkoskopia hengitysputken kautta. Valvotut olosuhteet huomioon ottaen on kuitenkin mitätön taakka ja mitätön riski.

OA:n korjaamisen jälkeen vastasyntyneet ekstuboidaan tyypillisesti vastasyntyneiden tai lasten teho-osastolla muutaman päivän sisällä. Tämän ekstubaatioprosessin aikana lasten otorinolaryngologi suorittaa ensimmäisen postoperatiivisen trakeobronkoskopian hengitysletkun kautta teho-osaston erikoislääkärin ja teho-osaston sairaanhoitajan läsnä ollessa. Tästä syystä trakeobronkoskopiamenettelyyn liittyvää taakkaa ja riskejä pidetään merkityksettömänä, kun otetaan huomioon valvottu ja valvottu ympäristö. Toinen postoperatiivinen trakeobronkoskopia voi olla taakka takaisinoton ja yleisanestesian antamisen vuoksi leikkaussalissa. Kuitenkin rutiini trakeobronkoskopia kirurgisessa teatterissa tehdään usein kaikille (Karolinska University Hospital ja Great Ormond Street Hospital) tai puolelle (University Medical Center Utrecht ja Erasmus Medical Center Rotterdam) OA-potilaista. Näin ollen vain pieni osa tutkimukseen osallistuneista tarvitsee ylimääräistä trakeobronkoskopiaa. Koska suurimmalle osalle näistä jälkimmäisistä potilaista tehdään esofagogstroskopia yleisanestesiassa kliinisistä syistä (esim. dilataatio/eosinofiilinen esofagiitti), toinen postoperatiivinen trakeobronkoskopia suoritetaan tämän suunnitellun esofagogastroskopian aikana, mikäli mahdollista. Yleisanestesia annetaan, jotta trakeobronkoskoopia voidaan suorittaa turvallisesti ja tehokkaasti kontrolloidussa ja valvotussa ympäristössä. Trakeobronkoskoopia on ainoa objektiivinen mittaus näiden potilaiden romahtamisen asteen arvioimiseksi. Tämä toinen postoperatiivinen trakeobronkoskopia määrittää, säilyykö PPT:n havaittu vaikutus henkitorven stabiilisuuteen yli kahden ensimmäisen kuukauden ajan. Tämä taakka on myös perusteltu henkitorven romahtamisen mahdollisen pahenemisen vuoksi, joka voi tapahtua ensimmäisten kuukausien aikana alkuperäisen OA-korjauksen jälkeen. Toisen postoperatiivisen trakeobronkoskopian suorittaminen mahdollistaa näiden potilaiden tunnistamisen. Kyky tunnistaa tällaiset potilaat voi olla suurempi kuin siihen liittyvät riskit tai lisätoimenpiteen aiheuttama lisätaakka pienellä prosenttiosuudella tutkimukseen osallistuneista. Lisäksi, jos leikkauksen sisäisen trakeobronkoskopian ja ensimmäisen ja toisen trakeobronkoskopian välillä ei ole eroa, tämä voi tarkoittaa, että tulevaisuudessa voimme jatkaa vain (vähemmän rasittavan) intra- (tai ensimmäisellä post-) trakeobronkoskopialla. Hengitysvaivoja arvioidaan tutkimukseksi, vastaako TM:n aste oireiden vakavuutta.

Ryhmäkysymys: Primaarisen posteriorisen trakeopeksian (PPT) suorittamisen etu hoitoprosessin aikaisemmassa vaiheessa käy ilmi tämän satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen (RCT) tuloksista. Jos PPT osoittaa ylivoimaisia ​​tuloksia, se voi johtaa leikkauksen jälkeisten komplikaatioiden ja interventioiden vähenemiseen, mukaan lukien trakeobronkoskoopiat yleisanestesiassa ja lisäleikkaukset SPT:tä varten. Toisaalta, jos SPT tuottaa parempia tuloksia, se voi tarkoittaa sitä, että vähemmän potilaita joutuu tarpeettomiin PPT-toimenpiteisiin. Kokeilu tarjoaa arvokkaita oivalluksia trakeopeksian optimaalisen ajoituksen ja lähestymistavan ohjaamiseksi potilaiden tulosten/oireiden parantamiseksi.