Pierwotna tracheopeksja tylna zapobiega zapadnięciu się tchawicy (PORTRAIT)

Racjonalne uzasadnienie:

Wrodzonemu ślepo zakończonemu przełykowi (przełykowi) lub atrezji przełyku (OA) bardzo często towarzyszy osłabienie tchawicy (tchawicy). Nazywa się to tracheomalacją (TM) i powoduje zapadnięcie się tchawicy podczas wydechu. Ciężka TM może powodować zwiększoną zachorowalność na choroby układu oddechowego, w tym częste infekcje dróg oddechowych i niebieskie napady, które mogą potencjalnie prowadzić do zatrzymania oddechu. Choroby układu oddechowego stanowią znaczne obciążenie dla pacjentów z OA, zarówno w krótkim, jak i długim okresie obserwacji. W przypadku rozpoznania ciężkiej TM konieczna może być interwencja chirurgiczna. Ten zabieg chirurgiczny polega na poszerzeniu tchawicy (za pomocą szwów), aby zapobiec jej zapadnięciu, co nazywa się tracheopeksją tylną (PT). Przed wykonaniem tej wtórnej PT (SPT) mogły już ujawnić się powikłania i następstwa TM. Dodatkowo wykonanie tej PT jako operacji wtórnej po korekcji OA jest skomplikowanym zabiegiem chirurgicznym u noworodków i wiąże się ze znacznym ryzykiem uszkodzenia niedawno wykonanego zespolenia OA. To oddzielne SPT wymaga kilkugodzinnej operacji, ze względu na obecność rozległych zrostów. W rezultacie obserwuje się rosnącą tendencję do przeprowadzania PT jednocześnie z wstępną korekcją choroby zwyrodnieniowej stawów, znaną jako pierwotna tracheopeksja tylna (PPT). Poprzednie badania wykazały zmniejszenie liczby infekcji dróg oddechowych (RTI) i krótkich niewyjaśnionych zdarzeń oddechowych (BRUE) po zastosowaniu PPT w porównaniu z pacjentami, którzy nie zostali poddani PPT. Należy jednak zauważyć, że badania te przeprowadzono głównie w jednym ośrodku medycznym i opierały się głównie na retrospektywnej analizie danych. Aby zająć się kilkoma źródłami błędu systematycznego, takimi jak czynniki specyficzne dla ośrodka, błąd selekcji i błąd informacyjny, należy przeprowadzić randomizowane badanie kontrolowane z podwójnie ślepą próbą.

Aby dokładnie ocenić wpływ PPT w porównaniu z brakiem PPT (tj. odsetek zapadnięcia się ściany tchawicy), należy wykonać tracheobronchoskopię, ponieważ jest to jedyny obiektywny pomiar w tym celu. Tracheobronchoskopia pozwala na bezpośrednie wizualne badanie tchawicy, przy minimalnym wpływie na prawidłową dynamikę dróg oddechowych, zapewniając wiarygodną ocenę wpływu PPT na średnicę tchawicy.

Cel: Celem tego badania jest ocena, czy PPT może znacząco zmniejszyć – lub ewentualnie zapobiec – zapadnięciu się tchawicy u noworodków z chorobą zwyrodnieniową stawów i TM w porównaniu z polityką „poczekaj i zobacz” (bez PPT). Ponadto badanie ma na celu ustalenie, czy obserwowany wpływ PPT na stabilność tchawicy utrzymuje się w czasie.

Projekt i metodologia:

Projekt badania: podwójnie ślepa, randomizowana, kontrolowana próba. Badana populacja: noworodki z zarośnięciem przełyku (OA) i dystalną przetoką tchawiczo-przełykową (TOF) z tchawicą (TM).

Interwencja: randomizacja pomiędzy wykonaniem PPT lub nie-PPT Randomizacja, zaślepienie i przydział leczenia: Do tego badania zostanie włączonych siedemdziesięciu ośmiu pacjentów. Połowa pacjentów zostanie losowo przydzielona do grupy otrzymującej PPT, a połowa do grupy niestosowanej PPT. Oczekujemy, że liczba włączonych pacjentów będzie w przybliżeniu równomiernie rozłożona pomiędzy czterema uczestniczącymi ośrodkami. Jednakże liczba pacjentów włączonych do badania na ośrodek zależy od liczby pacjentów leczonych w każdym ośrodku podczas badania.

Wszyscy uczestnicy, rodzice/opiekunowie, badacze i prowadzący personel medyczny, z wyjątkiem zespołu chirurgicznego wykonującego korekcję choroby zwyrodnieniowej stawów, będą nieświadomi, do której grupy badawczej przypisano uczestnika.

Kalendarium pacjenta:

• Kiedy rodzi się dziecko z chorobą zwyrodnieniową stawów, powiadamia się głównego badacza (PI) badania.
• Badacz/PI skontaktuje się z rodzicami/opiekunami. Planowane jest spotkanie oparte na świadomej zgodzie z rodzicami/opiekunami, w celu wyjaśnienia badania i omówienia możliwych wyników lub powikłań.
• W przypadku uzyskania świadomej zgody sprawdzane są kryteria włączenia i wyłączenia na podstawie obserwacji podczas przedoperacyjnej tracheobronchoskopii (czy pacjent ma TM, czy nie). Jeśli pacjent zostanie uwzględniony, randomizacja odbędzie się na sali operacyjnej.
• Na podstawie wyniku randomizacji albo wykonuje się PPT, albo nie wykonuje się PPT.
• Następnie przeprowadzana jest korekcja OA.
• Podczas ekstubacji pooperacyjnej (w ciągu tygodnia po operacji) wykonuje się pierwszą pooperacyjną tracheobronchoskopię, podczas ekstubacji, przez rurkę dotchawiczą, na oddziale intensywnej terapii noworodków lub dzieci.
• Po 2-6 miesiącach wykonuje się drugą pooperacyjną tracheobronchoskopię w znieczuleniu ogólnym na sali operacyjnej.
• Pacjenci będą poddawani kontroli ambulatoryjnej w wieku około 2-3 tygodni, 3 miesięcy i 6 miesięcy. Jest to zgodne z rutynowym harmonogramem działań następczych.

Oczekujemy, że okres włączenia będzie trwał 2,5 roku. Pacjenci zostaną włączeni do badania od operacji do 6-miesięcznego okresu obserwacji. Oczekuje się zatem, że proces zakończy się w ciągu trzech lat. Analiza wyników i napisanie raportu naukowego zawierającego (najważniejsze) ustalenia zajmie około 6 miesięcy od ostatniego włączenia.

Nie planuje się analizy pośredniej pod kątem skuteczności lub daremności. Niemniej jednak Rada ds. Monitorowania Bezpieczeństwa Danych będzie monitorować bezpieczeństwo podczas okresu próbnego.

Obciążenia i ryzyko, korzyści i powiązania grupowe:

Obciążenie: Aby określić, czy PPT skuteczniej zapobiega zapadnięciu się tchawicy lub w jego ograniczaniu, a w konsekwencji chorobowości ze strony układu oddechowego, w porównaniu z brakiem PPT, konieczne jest przeprowadzenie randomizowanego badania z podwójnie ślepą próbą.

Badanie to wyeliminuje zależność od innych czynników specyficznych dla poszczególnych ośrodków i zapewni możliwe do uogólnienia wyniki. Co ważne, ponieważ korekcja OA za pomocą PPT (ostatnio wdrożona w ośrodkach specjalistycznych) i bez PPT (polityka „poczekaj i zobacz”) są akceptowaną i bezpieczną opcją leczenia, udział w badaniu nie stwarza zwiększonego ryzyka ani obciążenia dla uczestników jeśli chodzi o leczenie. Jednakże randomizacja pacjentów w tym badaniu może być uciążliwa, ponieważ wiąże się z przydzieleniem ich do grupy PPT lub niestosowanej w oparciu o przypadek. Rodzice/opiekunowie mogą mieć preferencje lub oczekiwania dotyczące leczenia, a losowe przydzielenie do określonej grupy może nie pokrywać się z tymi preferencjami.

Wykonywanie śród- i pooperacyjnych tracheobronchoskopii może stanowić potencjalne obciążenie w trakcie badania. Tracheobronchoskopia jest jednak rutynową procedurą diagnostyczną powszechnie stosowaną w celu bezpiecznej oceny stanu tchawicy, nawet u noworodków. Powikłania wynikające z tracheobronchoskopii są rzadkie. U pacjentów poddawanych PPT w ramach rutynowej opieki zawsze wykonuje się śródoperacyjną tracheobronchoskopię przez rurkę wentylacyjną. U pacjentów z problemami z wentylacją, nawet bez PPT, rutynowo można wykonać śródoperacyjną tracheobronchoskopię. W tym podwójnie ślepym, randomizowanym badaniu wszyscy pacjenci zostaną poddani śródoperacyjnej elastycznej tracheobronchoskopii przez rurkę wentylacyjną. Jednakże, biorąc pod uwagę kontrolowane okoliczności, obciążenie i ryzyko są znikome.

Po skorygowaniu choroby zwyrodnieniowej noworodki są zazwyczaj ekstubowane w ciągu kilku dni na oddziale intensywnej terapii noworodków lub dzieci. Podczas procesu ekstubacji pierwszą pooperacyjną tracheobronchoskopię przez rurkę wentylacyjną przeprowadza otorynolaryngolog dziecięcy w obecności specjalisty OIOM-u i pielęgniarki OIT. Dlatego obciążenie i ryzyko związane z procedurą tracheobronchoskopii uważa się za znikome, biorąc pod uwagę kontrolowane i nadzorowane środowisko. Druga tracheobronchoskopia pooperacyjna może być uciążliwa ze względu na konieczność ponownej hospitalizacji i podania znieczulenia ogólnego na sali operacyjnej. Jednakże rutynową tracheobronchoskopię na sali operacyjnej często wykonuje się u wszystkich (Szpital Uniwersytecki Karolinska i Szpital Great Ormond Street) lub u połowy (Uniwersyteckie Centrum Medyczne w Utrechcie i Centrum Medyczne Erasmus w Rotterdamie) pacjentów z OA. Dlatego tylko u niewielkiego odsetka uczestników badania konieczna jest dodatkowa tracheobronchoskopia. Ponieważ większość tych ostatnich pacjentów poddawana jest oesofagogastroskopii w znieczuleniu ogólnym ze względów klinicznych (np. poszerzenie/eozynofilowe zapalenie przełyku), w miarę możliwości podczas planowanej oesofagogastroskopii zostanie wykonana druga pooperacyjna tracheobronchoskopia. Znieczulenie ogólne podawane jest w celu bezpiecznego i skutecznego przeprowadzenia tracheobronchoskopii w kontrolowanym i nadzorowanym środowisku. Tracheobronchoskopia jest jedyną obiektywną metodą oceny stopnia zapaści u tych pacjentów. Ta druga pooperacyjna tracheobronchoskopia pozwoli określić, czy zaobserwowany wpływ PPT na stabilność tchawicy utrzymuje się po pierwszych 2 miesiącach. Obciążenie to jest również uzasadnione potencjalnym pogorszeniem zapadnięcia tchawicy, które może wystąpić w pierwszych miesiącach po wstępnej korekcji OA. Wykonanie drugiej pooperacyjnej tracheobronchoskopii pozwala na identyfikację tych pacjentów. U niewielkiego odsetka uczestników badania możliwość identyfikacji takich pacjentów może przewyższać związane z tym ryzyko lub dodatkowe obciążenie związane z dodatkową procedurą. Co więcej, jeśli nie ma różnicy pomiędzy śródoperacyjną tracheobronchoskopią a pierwszą i drugą tracheobronchoskopią, może to oznaczać, że w przyszłości będziemy mogli korzystać wyłącznie z (mniej uciążliwej) śródoperacyjnej (lub pierwszej po) tracheobronchoskopii. Dolegliwości ze strony układu oddechowego zostaną poddane ocenie w celu zbadania, czy stopień TM odpowiada nasileniu objawów.

Powiązanie grupowe: Korzyści z przeprowadzenia pierwotnej tracheopeksji tylnej (PPT) na wcześniejszym etapie procesu leczenia staną się oczywiste dzięki wynikam tego randomizowanego, kontrolowanego badania (RCT). Jeśli PPT wykaże lepsze wyniki, może prowadzić do zmniejszenia powikłań i interwencji pooperacyjnych, w tym tracheobronchoskopii w znieczuleniu ogólnym i dodatkowych operacji w ramach SPT. I odwrotnie, jeśli SPT daje lepsze wyniki, może to oznaczać mniej pacjentów poddawanych niepotrzebnym zabiegom PPT. Badanie dostarczy cennych informacji, które pomogą w ustaleniu optymalnego czasu i podejścia do tracheopeksji w celu poprawy wyników leczenia/objawów pacjenta.