Die primäre hintere Tracheopexie verhindert den Trachealkollaps (PORTRAIT)

Begründung:

Eine angeborene, blind endende Speiseröhre (Ösophagus) oder Ösophagusatresie (OA) geht sehr oft mit einer geschwächten Luftröhre (Trachea) einher. Dies wird als Tracheomalazie (TM) bezeichnet und führt dazu, dass die Luftröhre beim Ausatmen kollabiert. Schwere TM kann eine erhöhte Morbidität der Atemwege verursachen, einschließlich häufiger Atemwegsinfektionen und Anfälle von Atemwegsinfektionen, die möglicherweise zu einem Atemstillstand führen können. Die respiratorische Morbidität stellt eine erhebliche Belastung für OA-Patienten dar, sowohl kurzfristig als auch im Verlauf der Langzeitnachsorge. Wenn eine schwere TM festgestellt wird, kann ein chirurgischer Eingriff erforderlich sein. Bei diesem chirurgischen Eingriff wird die Luftröhre (unter Verwendung von Nähten) erweitert, um ein Kollabieren zu verhindern, was als hintere Tracheopexie (PT) bezeichnet wird. Vor der Durchführung dieser sekundären PT (SPT) können bereits Komplikationen und Folgen der TM aufgetreten sein. Darüber hinaus ist die Durchführung dieser PT als Sekundäroperation nach der OA-Korrektur ein komplexer chirurgischer Eingriff bei Neugeborenen und birgt ein erhebliches Risiko einer Beschädigung der kürzlich durchgeführten OA-Anastomose. Diese separate SPT erfordert aufgrund der ausgedehnten Verwachsungen einen mehrstündigen chirurgischen Eingriff. Infolgedessen gibt es einen wachsenden Trend, die PT gleichzeitig mit der anfänglichen Korrektur der Arthrose durchzuführen, die als primäre hintere Tracheopexie (PPT) bezeichnet wird. Frühere Studien haben einen Rückgang von Atemwegsinfektionen (RTIs) und kurzen unerklärlichen Atemwegsereignissen (BRUEs) nach der Einführung einer PPT im Vergleich zu Patienten gezeigt, die sich keiner PPT unterzogen haben. Es ist jedoch wichtig zu beachten, dass diese Studien überwiegend in einem einzelnen medizinischen Zentrum durchgeführt wurden und sich hauptsächlich auf retrospektive Datenanalysen stützten. Um verschiedene Quellen der Verzerrung anzugehen, wie z. B. zentrumsspezifische Faktoren, Auswahlverzerrung und Informationsverzerrung, sollte eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie durchgeführt werden.

Um die Auswirkungen von PPT im Vergleich zu Nicht-PPT (d. h. den Prozentsatz des Zusammenbruchs der Trachealwand) genau zu bewerten, muss eine Tracheobronchoskopie durchgeführt werden, da dies die einzige objektive Messung für diesen Zweck ist. Die Tracheobronchoskopie ermöglicht eine direkte visuelle Untersuchung der Luftröhre mit minimaler Auswirkung auf die normale Atemwegsdynamik und gewährleistet eine zuverlässige Beurteilung der Auswirkung des PPT auf den Luftröhrendurchmesser.

Ziel: Das Ziel dieser Studie besteht darin, zu bewerten, ob ein PPT den Kollaps der Luftröhre bei Neugeborenen mit Arthrose und TM im Vergleich zu einer abwartenden Politik (kein PPT) deutlich verringern oder möglicherweise verhindern kann. Darüber hinaus soll mit der Studie ermittelt werden, ob die beobachtete Wirkung der PPT auf die Trachealstabilität über die Zeit anhält.

Design und Methodik:

Studiendesign: eine doppelblinde, randomisierte, kontrollierte Studie. Studienpopulation: Neugeborene mit Ösophagusatresie (OA) und einer distalen Trachea-Ösophagus-Fistel (TOF) mit Tracheomalazie (TM).

Intervention: Randomisierung zwischen der Durchführung einer PPT oder keiner PPT. Randomisierung, Verblindung und Behandlungszuteilung: 78 Patienten werden in diese Studie einbezogen. Die Hälfte der Patienten wird in die PPT-Gruppe und die andere Hälfte in die No-PPT-Gruppe randomisiert. Wir gehen davon aus, dass die Anzahl der eingeschlossenen Patienten ungefähr gleichmäßig auf die vier teilnehmenden Zentren verteilt sein wird. Die Anzahl der eingeschlossenen Patienten pro Zentrum hängt jedoch von der Anzahl der Patienten ab, die jedes Zentrum während der Studie behandelt.

Alle Teilnehmer, Eltern/Betreuer, Prüfärzte und behandelndes Gesundheitspersonal, mit Ausnahme des Operationsteams, das die OA-Korrektur durchführt, werden verblindet, welchem ​​Studienarm der Teilnehmer zugewiesen wird.

Zeitleiste des Patienten:

• Wenn ein Kind mit OA geboren wird, wird der Hauptermittler (PI) der Studie benachrichtigt.
• Eltern/Betreuer werden vom Forscher/PI kontaktiert. Es ist ein Aufklärungsgespräch mit den Eltern/Betreuern geplant, um die Studie zu erläutern und mögliche Ergebnisse oder Komplikationen zu besprechen.
• Wenn eine Einverständniserklärung vorliegt, werden die Einschluss- und Ausschlusskriterien anhand der Beobachtungen während einer präoperativen Tracheobronchoskopie überprüft (ob der Patient an TM leidet oder nicht). Wenn der Patient eingeschlossen ist, erfolgt die Randomisierung im Operationssaal.
• Basierend auf dem Ergebnis der Randomisierung wird die PPT entweder durchgeführt oder die PPT wird nicht durchgeführt.
• Anschließend wird die OA-Korrektur durchgeführt.
• Während der postoperativen Extubation (innerhalb einer Woche nach der Operation) wird die erste postoperative Tracheobronchoskopie während der Extubation durch den Endotrachealtubus auf der Intensivstation für Neugeborene oder Kinder durchgeführt.
• Nach 2-6 Monaten wird die zweite postoperative Tracheobronchoskopie unter Vollnarkose im Operationssaal durchgeführt.
• Die Patienten werden im Alter von etwa 2–3 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten in der Ambulanz nachuntersucht. Dies entspricht dem routinemäßigen Nachsorgeplan.

Wir rechnen mit einer Dauer des Einschlusszeitraums von 2,5 Jahren. Die Patienten werden von der Operation bis zum 6-monatigen Nachuntersuchungszeitpunkt in die Studie einbezogen. Der Prozess wird daher voraussichtlich innerhalb von drei Jahren abgeschlossen sein. Nach der letzten Aufnahme wird es etwa 6 Monate dauern, bis die Ergebnisse analysiert und ein wissenschaftlicher Bericht über die (wichtigsten) Ergebnisse verfasst sind.

Es ist keine Zwischenanalyse hinsichtlich Wirksamkeit oder Sinnlosigkeit geplant. Dennoch wird ein Data Safety Monitoring Board die Sicherheit während des Versuchs überwachen.

Belastung und Risiken, Nutzen und Gruppenbezogenheit:

Belastung: Um festzustellen, ob die PPT im Vergleich zur Nicht-PPT bei der Verhinderung oder Reduzierung eines Trachealkollapses und damit der respiratorischen Morbidität überlegen ist, ist eine randomisierte Doppelblindstudie erforderlich.

Dieser Versuch beseitigt die Abhängigkeit von anderen zentrumsspezifischen Faktoren und liefert verallgemeinerbare Ergebnisse. Wichtig ist, dass die Teilnahme an der Studie kein erhöhtes Risiko oder eine erhöhte Belastung für die Teilnehmer darstellt, da die OA-Korrektur mit PPT (in jüngerer Zeit in Fachzentren implementiert) und ohne PPT (Abwarten) sowohl akzeptierte als auch sichere Behandlungsoptionen sind was die Behandlung angeht. Die Randomisierung der Patienten in dieser Studie kann jedoch aufwändig sein, da sie eine zufällige Zuordnung entweder zur PPT-Gruppe oder zur Nicht-PPT-Gruppe erfordert. Eltern/Betreuer haben möglicherweise Präferenzen oder Erwartungen hinsichtlich der Behandlung, und die Randomisierung in eine bestimmte Gruppe stimmt möglicherweise nicht mit diesen Präferenzen überein.

Die Durchführung intra- und postoperativer Tracheobronchoskopien kann während der Studie eine potenzielle Belastung darstellen. Allerdings handelt es sich bei der Tracheobronchoskopie um ein routinemäßiges diagnostisches Verfahren, mit dem der Zustand der Luftröhre auch bei Neugeborenen sicher beurteilt werden kann. Komplikationen aufgrund einer Tracheobronchoskopie sind selten. Eine intraoperative Tracheobronchoskopie durch den Beatmungsschlauch wird bei Patienten mit einem PPT immer routinemäßig durchgeführt. Bei Patienten mit Beatmungsproblemen kann auch ohne PPT routinemäßig eine intraoperative Tracheobronchoskopie durchgeführt werden. In dieser doppelblinden, randomisierten Studie werden alle Patienten einer intraoperativen flexiblen Tracheobronchoskopie durch den Beatmungsschlauch unterzogen. Unter Berücksichtigung der kontrollierten Umstände besteht jedoch eine vernachlässigbare Belastung und ein vernachlässigbares Risiko.

Nach der Korrektur der Arthrose werden Neugeborene in der Regel innerhalb weniger Tage auf der Intensivstation für Neugeborene oder Kinder extubiert. Während dieses Extubationsprozesses wird die erste postoperative Tracheobronchoskopie durch den Beatmungsschlauch von einem pädiatrischen HNO-Arzt in Anwesenheit des Intensivspezialisten und der Intensivpflegekraft durchgeführt. Daher werden die Belastung und das Risiko, die mit der Tracheobronchoskopie einhergehen, angesichts der kontrollierten und überwachten Umgebung als vernachlässigbar angesehen. Die zweite postoperative Tracheobronchoskopie kann aufgrund der Notwendigkeit einer erneuten Aufnahme und der Verabreichung einer Vollnarkose im Operationssaal eine Belastung darstellen. Eine routinemäßige Tracheobronchoskopie im Operationssaal wird jedoch häufig bei allen (Karolinska University Hospital und Great Ormond Street Hospital) oder der Hälfte (University Medical Center Utrecht und Erasmus Medical Center Rotterdam) der OA-Patienten durchgeführt. Daher ist nur bei einem kleinen Prozentsatz der Studienteilnehmer eine zusätzliche Tracheobronchoskopie erforderlich. Da sich die Mehrzahl der letztgenannten Patienten aus klinischen Gründen (z. B. Dilatation/eosinophile Ösophagitis) wird die zweite postoperative Tracheobronchoskopie nach Möglichkeit im Rahmen dieser geplanten Ösophagogastroskopie durchgeführt. Die Vollnarkose wird verabreicht, um die Tracheobronchoskopie sicher und effektiv in einer kontrollierten und überwachten Umgebung durchzuführen. Die Tracheobronchoskopie ist die einzige objektive Maßnahme zur Beurteilung des Kollapsgrades bei diesen Patienten. Diese zweite postoperative Tracheobronchoskopie wird feststellen, ob die beobachtete Wirkung des PPT auf die Trachealstabilität über die ersten 2 Monate hinaus anhält. Diese Belastung ist auch aufgrund der potenziellen Verschlechterung des Luftröhrenkollapses gerechtfertigt, die in den ersten Monaten nach der ersten OA-Korrektur auftreten kann. Die Durchführung einer zweiten postoperativen Tracheobronchoskopie ermöglicht die Identifizierung dieser Patienten. Die Fähigkeit, solche Patienten zu identifizieren, kann bei einem kleinen Prozentsatz der Studienteilnehmer die damit verbundenen Risiken oder die zusätzliche Belastung durch den zusätzlichen Eingriff überwiegen. Wenn darüber hinaus kein Unterschied zwischen der intraoperativen Tracheobronchoskopie und der ersten und zweiten Tracheobronchoskopie besteht, könnte dies bedeuten, dass wir in Zukunft nur noch mit der (weniger belastenden) intra- (oder ersten post-)operativen Tracheobronchoskopie auskommen könnten. Die Atemwegsbeschwerden werden ausgewertet, um herauszufinden, ob der Grad der TM mit der Schwere der Symptome übereinstimmt.

Gruppenverwandtschaft: Der Vorteil der Durchführung der primären hinteren Tracheopexie (PPT) zu einem früheren Zeitpunkt im Behandlungsprozess wird durch die Ergebnisse dieser randomisierten kontrollierten Studie (RCT) deutlich. Wenn die PPT überlegene Ergebnisse zeigt, könnte dies zu einer Reduzierung postoperativer Komplikationen und Eingriffe führen, einschließlich Tracheobronchoskopien unter Vollnarkose und zusätzlicher Operationen für SPT. Wenn die SPT hingegen bessere Ergebnisse liefert, könnte dies dazu führen, dass sich weniger Patienten unnötigen PPT-Eingriffen unterziehen. Die Studie wird wertvolle Erkenntnisse liefern, um den optimalen Zeitpunkt und Ansatz für die Tracheopexie zu ermitteln und so die Ergebnisse/Symptome der Patienten zu verbessern.