ロボット網膜下 tPA 注射研究 (RoTIS)

加齢黄斑変性症は、高齢者によく見られる病気です。 萎縮型では、網膜中心変性により中心変視症または暗点が形成されます。 全症例の 10% では、萎縮型が増殖性となり、黄斑領域の下で新たに形成された血管が成長します。 ほとんどの患者では抗VEGFの硝子体内注射によりこの増殖を制御できますが、場合によっては網膜下出血が起こり、視力の急激な低下を引き起こします。

抗VEGF治療が存在する前は、第2の目が影響を受けた場合、網膜下血管の除去とその後の黄斑転座または網膜色素上皮細胞の移植が考慮されることがありました1、2。

その後、抗 VEGF およびその他の成長阻害製品 (Macugen、Lucentis、Avastin、Eylea、BeoVue) が利用可能になると、眼科医は 41G (0.11 mm) 網膜下針を使用して血栓に tPA を網膜下に注射する、はるかに侵襲性の低い外科手術技術を開発しました。続いて、硝子体腔に空気を充填して、網膜下の液化血液を黄斑部から遠ざけます3、4。

この処置では原因となる新生血管は除去されないため、再発性出血のリスクを軽減するために、その後、抗VEGFまたはアナログ製品の繰り返し注射が必須となります。

この手術手技は通常、標準的な 3 ポート毛様体扁平部硝子体切除術、後部硝子体剥離の誘導（まだ存在していない場合）、中心部および末梢硝子体切除術（EVA Nexus 外科システム、DORC、オランダ、ザイドランド）で構成されます。 黄斑剥離は、平衡塩類溶液 (BSS) の網膜下注射によって誘発されます。 注射装置は、Inicio マイクロインジェクション システム (DORC) に接続された 27G シャフト (DORC) を備えた 41G ポリイミドの真っ直ぐな網膜下カニューレです。 この研究で使用された EVA Nexus 外科システム、41G 網膜下針、および Inicio マイクロインジェクション システムはすべて CE ラベル付きのデバイスであり、適応症として使用されています。

この手術手技は、それぞれ旧世代の手術システムであるアソシエイトとEVAを使用して行われたにもかかわらず、文献3、4で以前に説明されています（DORC、Zuidland、オランダ）。 当科ではこのようなtPA網膜下注射による手術を年間約25件行っています。

最近では、いくつかの異なる先天性眼疾患を治療するための遺伝子治療が開発されています。 2021 年に、そのような製品の最初の製品が市販されました (Luxturna、Novartis)。 すでに利用可能な、または開発中のすべての遺伝子治療媒体には、非常に少量で正確に網膜下に注射する必要があるという共通点があります。 Luxturna の適用の場合、標準的な治療は、網膜下針を網膜下空間に手動で保持し、外科医が網膜下針を静止させたまま、手術助手に網膜下に製品を手動で注射するよう依頼することです。 このような手術条件は、1回あたり37万5,000ユーロもかかる製品を注射するには理想的とは程遠いことは説明するまでもないでしょう。

外科医が手の震えを取り除き、網膜下腔内で網膜下針を静止させるのに役立つツールは、この種の手術の補助として非常に歓迎されるでしょう。 眼内手術用の CE マークを取得したロボット システム (オランダ、アイントホーフェンの Preceyes、最近ドイツ、オーバーコッヘンの Zeiss が買収) が存在しますが、これは眼内膜剥離の補助ツールとして開発されました。 他のシステムも開発中ですが、まだ市販されていません (例: Accusurgical (フランス、モンペリエ) または Foresight Robotics (イスラエル、ヨクナム イリット)。

10年以上の開発を経て、2017年、研究者らは網膜中心静脈閉塞症を治療するために4人の患者の硝子体切除術中にオクリプラスミンを注射するロボット支援網膜静脈カニューレ挿入術を実施した（研究S58782）5。 この研究では、手術器具を保持しているときに 2 つの主な機能を持つロボット スタビライザーが使用されました。

• 外科医の手から高周波の動きを取り除き、震えを減衰する機能を提供します。
• 器具の先端 (針) が希望の位置にあるときにロックすることができ、先端を同じ位置に保ちながら数分間にわたって液体 (薬剤) を長時間注入することができます。 ここで強調しなければならないのは、当社のロボット スタビライザーは共同操作システム: 手術器具は外科医とロボットの両方によって保持されるため、外科医が常に制御およびオーバーライドできることが保証されます。 これは、入手可能な、または開発中の眼科手術用の他のほぼすべてのロボットが遠隔操作装置であるのとは対照的です。 このような装置では、外科医はジョイスティックを持って、より一般的な手術用のよく知られたロボットであるダヴィンチシステムと同様に、手術器具を保持するロボットを遠隔制御する。

そのカニューレ挿入研究中に、3 つのデバイスが調査されました (CE ラベルは付いていません)。

• ロボットスタビライザー
• 研究薬（オクリプラスミン - Jetrea）
• 閉塞した網膜静脈を貫通するための（ガラス）針 試験 S58782 の 4 人の患者全員において、研究者らは閉塞した血管に針をうまく導入し、ロボットスタビライザーが針を保持している間、最長 9 分間オクリプラスミンを注射することができました。容器の中５．

RoTIS 研究では、研究者らは、標準治療手術中に網膜下出血を起こした患者に tPA を網膜下に注射するためのロボット安定装置をテストしたいと考えています。 この手術中に使用される手術器具は次のとおりです。

• ロボットスタビライザー（試作機 - FAMHP承認取得）
• 41G 網膜下針 (CE マーク - ラベル内で使用)
• Inicio マイクロインジェクション システム (CE マーク付き - ラベル内で使用) 41G 針が取り付けられた Inicio システムはロボットによって保持され、外科医によって必要な位置に向かって誘導されます。 針の先端が所望の網膜下の位置にあると、ロボットスタビライザーがロックされ、十分な網膜下水疱形成が得られるまで、最長 3 分間、tPA が注入されます。

日常的に行われているように、顕微鏡を通した手術所見はビデオに記録され、注射が行われている間、Artevo 手術顕微鏡 (Zeiss、オーバーコッヘン、ドイツ) に内蔵されている iOCT を使用して、網膜周囲の網膜領域をスキャンします。後のレビューのために網膜下の水疱形成を記録するための注射部位。