Étude d'injection robotisée de tPA sous-rétinienne (RoTIS)

La dégénérescence maculaire liée à l'âge est une maladie courante chez la population âgée. Dans la forme atrophique, la dégénérescence centrale de la rétine conduit à la formation d'une métamorphopsie centrale ou scotome. Dans 10 % des cas, la forme atrophique devient proliférative, les vaisseaux nouvellement formés se développant sous la zone maculaire. Bien que cette prolifération puisse être contrôlée chez la plupart des patients grâce à des injections intravitréennes d'anti-VEGF, dans certains cas, une hémorragie sous-rétinienne survient, provoquant une baisse drastique de l'acuité visuelle.

Avant l'existence du traitement anti-VEGF, l'ablation des vaisseaux sous-rétiniens suivie d'une translocation maculaire ou d'une transplantation de cellules de l'épithélium pigmentaire rétinien était parfois envisagée dans les cas où le deuxième œil était atteint 1,2.

Plus tard, lorsque les anti-VEGF et d'autres produits inhibiteurs de croissance sont devenus disponibles (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), les ophtalmologistes ont développé une technique chirurgicale beaucoup moins invasive pour injecter du tPA par voie sous-rétinienne dans le caillot sanguin à l'aide d'une aiguille sous-rétinienne de 41G (0,11 mm). , suivi d'un remplissage d'air de la cavité vitrée pour éloigner le sang liquéfié sous-rétinien de la zone maculaire 3,4.

Les vaisseaux néovasculaires causals n'étant pas retirés lors de cette procédure, des injections répétées d'anti-VEGF ou de produits analogues sont obligatoires par la suite pour réduire le risque d'hémorragie récurrente.

Cette technique chirurgicale consiste généralement en une vitrectomie pars plana standard à trois ports, une induction d'un décollement du vitré postérieur (s'il n'est pas déjà présent), une vitrectomie centrale et périphérique (système chirurgical EVA Nexus, DORC, Zuidland Pays-Bas). Le décollement maculaire est induit par l'injection sous-rétinienne d'une solution saline équilibrée (BSS). Le dispositif d'injection est une canule sous-rétinienne droite en polyimide 41G avec tige 27G (DORC) connectée au système de micro-injection Inicio (DORC). Le système chirurgical EVA Nexus, l'aiguille sous-rétinienne 41G et le système de micro-injection Inicio utilisés dans cette étude sont tous des dispositifs marqués CE et utilisés sur l'étiquette.

Cette technique chirurgicale a déjà été décrite dans la littérature3,4, bien qu'elle soit réalisée à l'aide de systèmes chirurgicaux d'anciennes générations, respectivement Associate et EVA (DORC, Zuidland, Pays-Bas). Dans notre service, une telle intervention chirurgicale avec injection sous-rétinienne de tPA est réalisée environ 25 fois par an.

Plus récemment, la thérapie génique a été développée pour traiter plusieurs maladies oculaires congénitales. En 2021, les premiers produits de ce type ont été commercialisés (Luxturna, Novartis). Tous les véhicules de thérapie génique déjà disponibles ou en cours de développement ont en commun de devoir être injectés précisément par voie sous-rétinienne dans un très petit volume. Pour l'application Luxturna, la norme de soins consiste à maintenir manuellement l'aiguille sous-rétinienne dans l'espace sous-rétinien et à demander à l'assistant chirurgical d'injecter manuellement le produit sous la rétine pendant que le chirurgien maintient l'aiguille sous-rétinienne. Inutile de préciser que de telles conditions chirurgicales sont loin d'être idéales pour injecter un produit qui coûte 375 000 euros la dose.

Un outil qui aiderait le chirurgien à éliminer les tremblements de la main et à maintenir l'aiguille sous-rétinienne immobile dans l'espace sous-rétinien serait le bienvenu en complément de ce type de chirurgie. Il existe un système robotique portant le marquage CE pour la chirurgie intra-oculaire (Preceyes, Eindhoven, Pays-Bas, récemment acquis par Zeiss, Oberkochen, Allemagne), mais celui-ci a été développé comme outil d'aide au pelage de la membrane intra-oculaire. D'autres systèmes sont en cours de développement mais ne sont pas encore disponibles dans le commerce (par ex. Accusurgical, Montpellier, France ou Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israël).

En 2017, après plus de 10 ans de développement, les enquêteurs ont réalisé une canulation de la veine rétinienne assistée par robot avec injection d'Ocriplasmine lors d'une vitrectomie chez 4 patients pour traiter l'occlusion de la veine centrale de la rétine (étude S58782)5. Pour cette étude, un stabilisateur robotique a été utilisé. Il remplit deux fonctions principales tout en maintenant un instrument chirurgical :

• Il supprime les mouvements à haute fréquence de la main du chirurgien, offrant ainsi une fonction d'amortissement des tremblements.
• Il peut être verrouillé lorsque la pointe de l'instrument (aiguille) est dans la position souhaitée permettant une injection prolongée de liquide (médicament) sur plusieurs minutes tandis que la pointe reste dans la même position. Il faut souligner ici que notre stabilisateur robotique est utilisé comme un système de co-manipulation : l'instrument chirurgical est tenu à la fois par le chirurgien et le robot, garantissant ainsi que le chirurgien a toujours une possibilité de contrôle et de neutralisation. Cela contraste avec presque tous les autres robots de chirurgie oculaire disponibles ou en cours de développement qui sont des appareils de télémanipulation. Dans un tel dispositif, le chirurgien tient des joysticks pour contrôler à distance le robot qui tient l'instrument chirurgical, semblable au système Da Vinci, le robot bien connu pour la chirurgie plus générale.

Au cours de cette étude de canulation, trois dispositifs étaient à l'étude (non marqués CE) :

• Le stabilisateur robotique
• Le médicament à l'étude (Ocriplasmine - Jetrea)
• L'aiguille (en verre) pour pénétrer dans la veine rétinienne occluse Chez les quatre patients de l'essai S58782, les enquêteurs ont réussi à introduire l'aiguille dans le vaisseau occlus et à injecter de l'ocriplasmine pendant 9 minutes maximum pendant que le stabilisateur robotique maintenait l'aiguille. dans le navire5.

Dans l'étude RoTIS, les enquêteurs aimeraient tester le stabilisateur robotique pour l'injection sous-rétinienne de tPA chez les patients présentant une hémorragie sous-rétinienne au cours d'une intervention chirurgicale standard. Les dispositifs chirurgicaux utilisés lors de cette procédure seront les suivants :

• Le stabilisateur robotique (prototype - approbation AFMPS reçue)
• Aiguille sous-rétinienne 41G (marquée CE - utilisée sur l'étiquette)
• Système de micro-injection Inicio (marqué CE - utilisé dans l'étiquette) Le système Inicio monté avec l'aiguille 41G sera maintenu par le robot, et guidé par le chirurgien vers la position souhaitée. Lorsque la pointe de l'aiguille est dans la position sous-rétinienne souhaitée, le stabilisateur robotique sera verrouillé et le tPA sera injecté jusqu'à ce qu'une formation suffisante de bulle sous-rétinienne soit obtenue, avec une durée maximale allant jusqu'à 3 minutes.

Comme cela est effectué régulièrement, la vue chirurgicale au microscope sera enregistrée sur vidéo et pendant l'administration de l'injection, l'iOCT intégré du microscope chirurgical Artevo (Zeiss, Oberkochen, Allemagne) sera utilisé pour scanner la zone de la rétine autour du site d'injection pour enregistrer la formation de bulle sous-rétinienne pour un examen ultérieur.