机器人视网膜下 tPA 注射研究 (RoTIS)

年龄相关性黄斑变性是老年人群的常见病。 在萎缩形式中，中央视网膜变性导致中央视物变形或暗点的形成。 在 10% 的病例中，萎缩形式会增殖，新形成的血管在黄斑区域下方生长。 虽然大多数患者可以通过玻璃体内注射抗 VEGF 来控制这种增殖，但在某些情况下会发生视网膜下出血，导致视力急剧下降。

在抗 VEGF 治疗出现之前，当第二只眼睛受到影响时，有时会考虑切除视网膜下血管，然后进行黄斑移位或视网膜色素上皮细胞移植 1,2。

后来，当抗 VEGF 和其他生长抑制产品（Macugen、Lucentis、Avastin、Eylea、BeoVue）问世时，眼科医生开发了一种微创手术技术，使用 41G（0.11mm）视网膜下针将 tPA 注射到视网膜下血凝块中，然后对玻璃体腔进行空气填充，将视网膜下液化血液移离黄斑区 3,4。

由于在此过程中不会去除致病的新生血管，因此之后必须重复注射抗 VEGF 或类似产品，以降低复发出血的风险。

这种手术技术通常包括标准三孔玻璃体切除术、诱导玻璃体后脱离（如果尚未存在）、核心和周围玻璃体切除术（EVA Nexus 手术系统，DORC，Zuidland 荷兰）。 黄斑脱离是通过视网膜下注射平衡盐溶液（BSS）引起的。 注射装置是一个 41G 聚酰亚胺直视网膜下插管，带有 27G 轴 (DORC)，连接到 Inicio 微注射系统 (DORC)。 本研究中使用的 EVA Nexus 手术系统、41G 视网膜下针和 Inicio 显微注射系统均具有 CE 标签设备并按标签使用。

这种手术技术之前已在文献中描述过3,4，尽管分别使用老一代手术系统 Associate 和 EVA 进行（DORC，Zuidland，荷兰）。 在我们科室，这种视网膜下注射 tPA 的手术每年进行约 25 次。

最近，基因疗法正在开发用于治疗几种不同的先天性眼病。 2021 年，第一个此类产品上市（Luxturna、诺华）。 所有已经可用或正在开发的基因治疗载体都有一个共同点，即它们需要以非常小的体积精确地注射到视网膜下。 对于 Luxturna 应用，标准护理是将视网膜下针手动固定到视网膜下腔中，并要求手术助理在视网膜下手动注射产品，同时外科医生保持视网膜下针不动。 无需解释，这样的手术条件对于注射每剂花费 375,000 欧元的产品来说远非理想。

一种能够帮助外科医生消除手部颤抖并将视网膜下针固定在视网膜下间隙中的工具作为此类手术的辅助工具将受到非常欢迎。 有一种带有 CE 标志的用于眼内手术的机器人系统（荷兰埃因霍温的 Preceyes，最近被德国奥伯科亨的蔡司收购），但该系统是作为眼内膜剥离的辅助工具而开发的。 其他系统正在开发中，但尚未商用（例如 Accusurgical（法国蒙彼利埃）或 Foresight Robotics（以色列 Yokn'am Illit）。

2017年，经过10多年的发展，研究人员对4名患者进行了机器人辅助视网膜静脉插管，并在玻璃体切除术中注射奥克蓝蛋白，以治疗视网膜中央静脉阻塞（研究S58782）5。 在该研究中，使用了机器人稳定器，该稳定器在固定手术器械时具有两个主要功能：

• 它消除了外科医生手部的高频运动，从而提供了减震功能。
• 当仪器（针）尖端处于所需位置时，它可以锁定，允许在几分钟内长时间注射液体（药物），同时尖端保持在同一位置。这里必须强调的是，我们的机器人稳定器用作协同操纵系统：手术器械由外科医生和机器人共同持有，因此保证外科医生始终拥有控制和超越的可能性。 这与几乎所有其他可用或正在开发的眼科手术机器人形成鲜明对比，这些机器人都是远程操纵设备。 在这种设备中，外科医生手持操纵杆来远程控制持有手术器械的机器人，类似于达芬奇系统，这是众所周知的普通外科手术机器人。

在那项插管研究期间，正在研究三种设备（未贴有 CE 标签）：

• 机器人稳定器
• 研究药物（Ocriplasmin - Jetrea）
• （玻璃）针刺入闭塞的视网膜静脉 在试验 S58782 的所有四名患者中，研究人员能够成功地将针引入闭塞的血管，并在机器人稳定器固定针的同时注射奥克蓝蛋白长达 9 分钟在容器中5。

在 RoTIS 研究中，研究人员希望测试机器人稳定器在标准护理手术期间对视网膜下出血患者进行视网膜下注射 tPA。 在此过程中使用的手术设备如下：

• 机器人稳定器（原型 - 已获得 FAMHP 批准）
• 41G 视网膜下针（CE 标记 - 在标签内使用）
• Inicio 微注射系统（CE 标记 - 在标签内使用） 安装有 41G 针的 Inicio 系统将由机器人固定，并由外科医生引导至所需位置。 当针尖处于所需的视网膜下位置时，机器人稳定器将被锁定，并且将注射 tPA，直到获得足够的视网膜下泡形成，最长持续时间长达 3 分钟。

按照常规操作，将通过显微镜记录手术视图，在进行注射时，Artevo 手术显微镜（蔡司，奥伯科亨，德国）的内置 iOCT 将用于扫描手术周围的视网膜区域。注射部位记录视网膜下泡形成以供以后检查。