Estudio robótico de inyección subretiniana de tPA (RoTIS)

La degeneración macular relacionada con la edad es una enfermedad común en la población de edad avanzada. En la forma atrófica, la degeneración central de la retina conduce a la formación de metamorfopsia central o escotoma. En el 10% de los casos, la forma atrófica se vuelve proliferativa, por lo que los vasos recién formados crecen debajo de la zona macular. Aunque esta proliferación puede controlarse en la mayoría de los pacientes con inyecciones intravítreas de anti-VEGF, en algunos casos se produce una hemorragia subretiniana que provoca una caída drástica de la agudeza visual.

Antes de que existiera el tratamiento anti-VEGF, a veces se consideraba la extirpación de los vasos subretinianos seguida de una translocación macular o un trasplante de células del epitelio pigmentario de la retina en los casos en que el segundo ojo se veía afectado 1,2.

Más tarde, cuando estuvieron disponibles anti-VEGF y otros productos inhibidores del crecimiento (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), los oftalmólogos desarrollaron una técnica quirúrgica mucho menos invasiva para inyectar tPA por vía subretiniana en el coágulo sanguíneo utilizando una aguja subretiniana de 41G (0,11 mm). , seguido de un llenado de aire de la cavidad vítrea para desplazar la sangre licuada subretiniana fuera del área macular 3,4.

Dado que los vasos neovasculares causales no se eliminan durante este procedimiento, es obligatorio repetir las inyecciones con anti-VEGF o productos análogos después para reducir el riesgo de hemorragia recurrente.

Esta técnica quirúrgica normalmente consiste en una vitrectomía pars plana estándar de tres puertos, inducción del desprendimiento del vítreo posterior (si aún no está presente), vitrectomía central y periférica (sistema quirúrgico EVA Nexus, DORC, Zuidland, Países Bajos). El desprendimiento macular se induce mediante la inyección subretiniana de una solución salina equilibrada (BSS). El dispositivo de inyección es una cánula subretiniana recta de poliimida de 41G con eje de 27G (DORC) conectada al sistema de microinyección Inicio (DORC). El sistema quirúrgico EVA Nexus, la aguja subretiniana de 41G y el sistema de microinyección Inicio utilizados en este estudio son todos dispositivos con etiqueta CE y se utilizan según la etiqueta.

Esta técnica quirúrgica ha sido descrita previamente en la literatura3,4 aunque se realiza utilizando sistemas quirúrgicos de generaciones anteriores, Associate y EVA, respectivamente (DORC, Zuidland, Países Bajos). En nuestro departamento, este procedimiento quirúrgico con inyección subretiniana de tPA se realiza aproximadamente 25 veces al año.

Más recientemente, se está desarrollando una terapia génica para tratar varias enfermedades oculares congénitas diferentes. En 2021, el primero de estos productos estuvo disponible comercialmente (Luxturna, Novartis). Todos los vehículos de terapia génica que ya están disponibles o que se están desarrollando tienen en común que deben inyectarse con precisión por vía subretiniana en un volumen muy pequeño. Para la aplicación de Luxturna, el estándar de atención es sostener manualmente la aguja subretiniana en el espacio subretiniano y pedirle al asistente quirúrgico que inyecte manualmente el producto debajo de la retina mientras el cirujano mantiene quieta la aguja subretiniana. No hace falta explicar que estas condiciones quirúrgicas están lejos de ser las ideales para inyectar un producto que cuesta 375.000 euros por dosis.

Una herramienta que ayudaría al cirujano a eliminar el temblor de las manos y a mantener quieta la aguja subretiniana en el espacio subretiniano sería muy bienvenida como complemento en este tipo de cirugía. Existe un sistema robótico disponible con la marca CE para cirugía intraocular (Preceyes, Eindhoven, Países Bajos, recientemente adquirido por Zeiss, Oberkochen, Alemania), pero fue desarrollado como una herramienta auxiliar para el pelado de la membrana intraocular. Se están desarrollando otros sistemas, pero aún no están disponibles comercialmente (p. ej. Accusurgical, Montpellier, Francia o Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israel).

En 2017, después de más de 10 años de desarrollo, los investigadores realizaron una canulación de la vena retiniana asistida por robot con inyección de ocriplasmina durante una cirugía de vitrectomía en 4 pacientes para tratar la oclusión de la vena central de la retina (estudio S58782)5. Para ese estudio, se utilizó un estabilizador robótico que tiene dos funciones principales mientras sostiene un instrumento quirúrgico:

• Elimina los movimientos de alta frecuencia de la mano de los cirujanos, ofreciendo así una función de amortiguación de los temblores.
• Se puede bloquear cuando la punta del instrumento (aguja) está en la posición deseada permitiendo una inyección prolongada de líquido (medicación) durante varios minutos mientras la punta permanece en la misma posición. Cabe destacar aquí que nuestro estabilizador robótico se utiliza como un sistema de co-manipulación: el instrumento quirúrgico es sostenido tanto por el cirujano como por el robot, garantizando así que el cirujano siempre tenga control y posibilidad de anulación. Esto contrasta con casi todos los demás robots para cirugía ocular disponibles o en desarrollo, que son dispositivos de telemanipulación. En dicho dispositivo, el cirujano sujeta unos joysticks para controlar de forma remota el robot que sostiene el instrumento quirúrgico, similar al sistema Da Vinci, el conocido robot para cirugía más general.

Durante ese estudio de canulación, se estaban investigando tres dispositivos (sin etiqueta CE):

• El estabilizador robótico
• El fármaco del estudio (Ocriplasmina - Jetrea)
• La aguja (de vidrio) para penetrar la vena retiniana ocluida En los cuatro pacientes del ensayo S58782, los investigadores pudieron introducir con éxito la aguja en el vaso ocluido e inyectar ocriplasmina durante hasta 9 minutos mientras el estabilizador robótico sostenía la aguja. en el buque5.

En el estudio RoTIS, a los investigadores les gustaría probar el estabilizador robótico para la inyección subretiniana de tPA en pacientes con hemorragia subretiniana durante una cirugía de atención estándar. Los dispositivos quirúrgicos utilizados durante este procedimiento serán los siguientes:

• El estabilizador robótico (prototipo - aprobación FAMHP recibida)
• Aguja subretiniana de 41G (marcada CE, utilizada dentro de la etiqueta)
• Sistema de microinyección Inicio (marcado CE - utilizado dentro de la etiqueta) El sistema Inicio montado con la aguja 41G será sostenido por el robot y guiado por el cirujano hacia la posición requerida. Cuando la punta de la aguja esté en la posición subretiniana deseada, se bloqueará el estabilizador robótico y se inyectará el tPA hasta que se obtenga una formación suficiente de ampolla subretiniana, con una duración máxima de hasta 3 minutos.

Como se realiza de forma rutinaria, la vista quirúrgica a través del microscopio se grabará en video y, mientras se administra la inyección, se utilizará la iOCT incorporada del microscopio quirúrgico Artevo (Zeiss, Oberkochen, Alemania) para escanear el área de la retina alrededor del sitio de inyección para registrar la formación de la ampolla subretiniana para su posterior revisión.