Studio sull'iniezione robotica sottoretinica del tPA (RoTIS)

La degenerazione maculare legata all’età è una malattia comune nella popolazione anziana. Nella forma atrofica, la degenerazione retinica centrale porta alla formazione di metamorfopsia centrale o scotoma. Nel 10% dei casi la forma atrofica diventa proliferativa, per cui i vasi neoformati crescono sotto l'area maculare. Sebbene questa proliferazione possa essere controllata nella maggior parte dei pazienti con iniezioni intravitreali di anti-VEGF, in alcuni casi si verifica un'emorragia sottoretinica che provoca un drastico calo dell'acuità visiva.

Prima che esistesse il trattamento anti-VEGF, nei casi in cui veniva colpito il secondo occhio veniva talvolta presa in considerazione la rimozione dei vasi sottoretinici seguita da una traslocazione maculare o dal trapianto di cellule dell'epitelio pigmentato retinico 1,2.

Successivamente, quando divennero disponibili anti-VEGF e altri prodotti inibitori della crescita (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), gli oftalmologi svilupparono una tecnica chirurgica molto meno invasiva per iniettare il tPA a livello subretinico nel coagulo di sangue utilizzando un ago sottoretinico da 41 G (0,11 mm). , seguito da un riempimento d'aria della cavità vitrea per spostare il sangue liquefatto sottoretinico lontano dall'area maculare 3,4.

Poiché i vasi neovascolari causali non vengono rimossi durante questa procedura, sono obbligatorie successivamente le iniezioni ripetute con anti-VEGF o prodotti analoghi per ridurre il rischio di emorragie ricorrenti.

Questa tecnica chirurgica consiste tipicamente in una vitrectomia standard a tre porte pars plana, induzione del distacco vitreale posteriore (se non già presente), vitrectomia centrale e periferica (sistema chirurgico EVA Nexus, DORC, Zuidland Paesi Bassi). Il distacco maculare viene indotto mediante iniezione sottoretinica di una soluzione salina bilanciata (BSS). Il dispositivo di iniezione è una cannula sottoretinica diritta in poliimmide da 41G con stelo da 27G (DORC) collegata al sistema di microiniezione Inicio (DORC). Il sistema chirurgico EVA Nexus, l'ago sottoretinico 41G e il sistema di microiniezione Inicio utilizzati in questo studio sono tutti dispositivi con etichetta CE e utilizzati on-label.

Questa tecnica chirurgica è stata precedentemente descritta in letteratura3,4 sebbene eseguita utilizzando sistemi chirurgici di generazioni precedenti, rispettivamente Associate ed EVA (DORC, Zuidland, Paesi Bassi). Nel nostro reparto, tale procedura chirurgica con iniezione sottoretinica di tPA viene eseguita circa 25 volte l'anno.

Più recentemente, la terapia genica è stata sviluppata per trattare diverse malattie oculari congenite. Nel 2021 è diventato disponibile in commercio il primo di questi prodotti (Luxturna, Novartis). Tutti i veicoli di terapia genica già disponibili o in fase di sviluppo hanno in comune il fatto che devono essere iniettati con precisione sottoretinica in un volume molto piccolo. Per l'applicazione di Luxturna, lo standard di cura consiste nel tenere manualmente l'ago sottoretinico nello spazio sottoretinico e chiedere all'assistente chirurgico di iniettare manualmente il prodotto sotto la retina mentre il chirurgo tiene fermo l'ago sottoretinico. Non c'è bisogno di spiegare che tali condizioni chirurgiche sono tutt'altro che ideali per iniettare un prodotto che costa 375.000 euro a dose.

Uno strumento che aiuti il ​​chirurgo ad eliminare il tremore delle mani e a tenere fermo l'ago sottoretinico nello spazio sottoretinico sarebbe molto apprezzato come complemento in questo tipo di intervento chirurgico. È disponibile un sistema robotico con marchio CE per la chirurgia intraoculare (Preceyes, Eindhoven, Paesi Bassi, recentemente acquisito da Zeiss, Oberkochen, Germania), ma questo è stato sviluppato come strumento di ausilio per il peeling della membrana intraoculare. Altri sistemi sono in fase di sviluppo ma non ancora disponibili in commercio (es. Accusurgical, Montpellier, Francia o Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israele).

Nel 2017, dopo oltre 10 anni di sviluppo, i ricercatori hanno eseguito l'incannulazione della vena retinica assistita da robot con iniezione di ocriplasmina durante un intervento di vitrectomia in 4 pazienti per trattare l'occlusione della vena retinica centrale (studio S58782)5. Per questo studio è stato utilizzato uno stabilizzatore robotico che ha due funzioni principali mentre tiene in mano uno strumento chirurgico:

• Rimuove i movimenti ad alta frequenza dalla mano del chirurgo, offrendo così una funzione di smorzamento del tremore.
• Può essere bloccato quando la punta dello strumento (ago) è nella posizione desiderata consentendo un'iniezione prolungata di liquido (farmaco) per diversi minuti mentre la punta rimane nella stessa posizione. Va sottolineato qui che il nostro stabilizzatore robotico viene utilizzato come un sistema di co-manipolazione: lo strumento chirurgico è tenuto sia dal chirurgo che dal robot, garantendo quindi che il chirurgo abbia sempre controllo e possibilità di intervento. Ciò in contrasto con quasi tutti gli altri robot per la chirurgia oculare disponibili o in fase di sviluppo che sono dispositivi di telemanipolazione. In tale dispositivo, il chirurgo impugna dei joystick per controllare a distanza il robot che tiene lo strumento chirurgico, simile al sistema Da Vinci, il noto robot per la chirurgia più generale.

Durante lo studio sull'incannulazione, erano sotto esame tre dispositivi (non marcati CE):

• Lo stabilizzatore robotico
• Il farmaco in studio (Ocriplasmina – Jetrea)
• L'ago (di vetro) per penetrare la vena retinica occlusa In tutti e quattro i pazienti dello studio S58782, i ricercatori sono stati in grado di introdurre con successo l'ago nel vaso occluso e di iniettare ocriplasmina per un massimo di 9 minuti mentre lo stabilizzatore robotico teneva l'ago nella nave5.

Nello studio RoTIS, i ricercatori vorrebbero testare lo stabilizzatore robotico per l’iniezione sottoretinica di tPA in pazienti con emorragia sottoretinica durante un intervento chirurgico standard. I dispositivi chirurgici utilizzati durante questa procedura saranno i seguenti:

• Lo stabilizzatore robotico (prototipo - approvazione FAMHP ricevuta)
• Ago sottoretinico 41G (marchio CE - utilizzato all'interno dell'etichetta)
• Sistema di microiniezione Inicio (marchio CE - utilizzato all'interno dell'etichetta) Il sistema Inicio montato con l'ago 41G sarà trattenuto dal robot e guidato dal chirurgo verso la posizione richiesta. Quando la punta dell'ago si trova nella posizione sottoretinica desiderata, lo stabilizzatore robotico verrà bloccato e il tPA verrà iniettato fino ad ottenere una sufficiente formazione di vesciche sottoretiniche, con una durata massima fino a 3 minuti.

Come eseguito di routine, la vista chirurgica attraverso il microscopio verrà videoregistrata e mentre viene somministrata l'iniezione, l'iOCT integrato nel microscopio operatorio Artevo (Zeiss, Oberkochen, Germania) verrà utilizzato per scansionare l'area della retina attorno all'osso. sito di iniezione per registrare la formazione di vesciche sottoretiniche per una revisione successiva.