Robotická subretinální injekční studie tPA (RoTIS)

Věkem podmíněná makulární degenerace je běžným onemocněním starší populace. U atrofické formy vede centrální degenerace sítnice ke vzniku centrální metamorfopsie nebo skotomu. V 10% všech případů se atrofická forma stává proliferativní, přičemž nově vytvořené cévy rostou pod makulární oblastí. Ačkoli lze tuto proliferaci u většiny pacientů kontrolovat intravitreálními injekcemi anti-VEGF, v některých případech dochází k subretinálnímu krvácení, které způsobuje drastický pokles zrakové ostrosti.

Než existovala léčba anti-VEGF, bylo někdy v takových případech, kdy bylo postiženo druhé oko, zvažováno odstranění subretinálních cév s následnou makulární translokací nebo transplantací buněk pigmentového epitelu sítnice 1,2.

Později, když byly k dispozici anti-VEGF a další produkty inhibující růst (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), oftalmologové vyvinuli mnohem méně invazivní chirurgickou techniku ​​injekce tPA subretinálně do krevní sraženiny pomocí subretinální jehly 41G (0,11 mm). následuje vzduchová výplň sklivcové dutiny k vytlačení subretinální zkapalněné krve pryč z makulární oblasti 3,4.

Vzhledem k tomu, že kauzální neovaskulární cévy nejsou během tohoto postupu odstraněny, jsou poté povinné opakované injekce anti-VEGF nebo analogických přípravků, aby se snížilo riziko opakovaného krvácení.

Tato chirurgická technika typicky sestává ze standardní tříportové pars plana vitrektomie, indukce odchlípení zadního sklivce (pokud již není přítomno), jádrové a periferní vitrektomie (chirurgický systém EVA Nexus, DORC, Zuidland Nizozemsko). Odchlípení makuly je vyvoláno subretinální injekcí vyváženého solného roztoku (BSS). Injekčním zařízením je 41G polyimidová rovná subretinální kanyla s 27G dříkem (DORC) připojená k mikroinjekčnímu systému Inicio (DORC). Chirurgický systém EVA Nexus, subretinální jehla 41G a mikroinjekční systém Inicio použité v této studii jsou všechna zařízení označená CE a používaná na štítku.

Tato chirurgická technika byla již dříve popsána v literatuře3,4 i když byla prováděna za použití chirurgických systémů starší generace, Associate a EVA (DORC, Zuidland, Nizozemsko). Na našem oddělení se tento chirurgický výkon se subretinální injekcí tPA provádí cca 25x ročně.

V poslední době se vyvíjí genová terapie k léčbě několika různých vrozených očních chorob. V roce 2021 byl první takový produkt komerčně dostupný (Luxturna, Novartis). Všechna vehikula pro genovou terapii, která jsou buď již dostupná, nebo se vyvíjejí, mají společné to, že je třeba je přesně subretinálně injektovat ve velmi malém objemu. Při aplikaci Luxturny je standardem péče ruční přidržení subretinální jehly v subretinálním prostoru a požádání chirurgického asistenta o ruční injekci produktu pod sítnici, zatímco chirurg stále drží subretinální jehlu. Není třeba vysvětlovat, že takové chirurgické podmínky nejsou zdaleka ideální pro injekční aplikaci přípravku, který stojí 375 000 eur za dávku.

Nástroj, který by chirurgovi pomohl eliminovat třes ruky a nehybně udržet subretinální jehlu v subretinálním prostoru, by byl jako doplněk při tomto typu operace velmi vítán. K dispozici je robotický systém s označením CE pro nitrooční chirurgii (Preceyes, Eindhoven, Nizozemsko, nedávno získaný společností Zeiss, Oberkochen, Německo), ale byl vyvinut jako pomocný nástroj pro odlupování nitrooční membrány. Další systémy se vyvíjejí, ale zatím nejsou komerčně dostupné (např. Accusurgical, Montpellier, Francie nebo Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Izrael).

V roce 2017, po více než 10 letech vývoje, výzkumníci provedli robotem asistovanou kanylu retinální žíly s injekcí Ocriplasminu během vitrektomie u 4 pacientů k léčbě okluze centrální retinální žíly (studie S58782)5. Pro tuto studii byl použit robotický stabilizátor, který má dvě hlavní funkce při držení chirurgického nástroje:

• Odstraňuje vysokofrekvenční pohyby z ruky chirurgů, čímž nabízí funkci tlumení třesu.
• Lze jej uzamknout, když je špička nástroje (jehla) v požadované poloze, což umožňuje prodlouženou injekci tekutiny (léku) po dobu několika minut, zatímco špička zůstává ve stejné poloze Zde je třeba zdůraznit, že náš robotický stabilizátor se používá jako systém společné manipulace: chirurgický nástroj drží jak chirurg, tak robot, čímž je zaručeno, že chirurg má vždy kontrolu a možnost potlačení. To je v kontrastu s téměř všemi ostatními roboty pro oční chirurgii, které jsou dostupné nebo ve vývoji, což jsou telemanipulační zařízení. V takovém zařízení chirurg drží joysticky pro dálkové ovládání robota, který drží chirurgický nástroj, podobně jako systém Da Vinci, známý robot pro obecnější chirurgii.

Během této kanylační studie byla zkoumána tři zařízení (bez označení CE):

• Robotický stabilizátor
• Studovaný lék (Ocriplasmin - Jetrea)
• (Skleněná) jehla k proniknutí do uzavřené retinální žíly U všech čtyř pacientů ve studii S58782 byli vyšetřovatelé schopni úspěšně zavést jehlu do uzavřené cévy a aplikovat ocriplasmin po dobu až 9 minut, zatímco jehlu držel robotický stabilizátor v nádobě 5.

Ve studii RoTIS by vyšetřovatelé chtěli otestovat robotický stabilizátor pro subretinální injekci tPA u pacientů se subretinálním krvácením během standardní péče. Chirurgická zařízení použitá během tohoto postupu budou následující:

• Robotický stabilizátor (prototyp – obdrženo schválení FAMHP)
• 41G subretinální jehla (označení CE - použitá na štítku)
• Mikroinjekční systém Inicio (označení CE - používá se na štítku) Systém Inicio namontovaný s jehlou 41G bude držen robotem a veden chirurgem do požadované polohy. Když je špička jehly v požadované subretinální poloze, robotický stabilizátor bude uzamčen a tPA bude injikován, dokud se nedosáhne dostatečné tvorby subretinálního puchýřku, s maximální dobou trvání až 3 minuty.

Při rutinním provádění bude chirurgický pohled mikroskopem zaznamenáván na video a během aplikace injekce se ke skenování oblasti sítnice kolem sítnice použije vestavěný iOCT chirurgického mikroskopu Artevo (Zeiss, Oberkochen, Německo). místo vpichu pro zaznamenání tvorby subretinálního puchýře pro pozdější kontrolu.