Robotisk subretinal tPA-injektionsundersøgelse (RoTIS)

Aldersrelateret makuladegeneration er en almindelig sygdom hos den ældre befolkning. I den atrofiske form fører central nethindegeneration til dannelsen af ​​central metamorfopsi eller scotoma. I 10% af alle tilfælde bliver den atrofiske form proliferativ, hvorved nydannede kar vokser under makulærområdet. Selvom denne spredning kan kontrolleres hos de fleste patienter med intravitreale injektioner af anti-VEGF, opstår der i nogle tilfælde en subretinal blødning, som forårsager et drastisk fald i synsstyrken.

Før anti-VEGF-behandling fandtes, blev fjernelse af de subretinale kar efterfulgt af en makulær translokation eller transplantation af retinale pigmentepitelceller undertiden overvejet i sådanne tilfælde, hvor det andet øje blev påvirket 1,2.

Senere, da anti-VEGF og andre væksthæmmende produkter blev tilgængelige (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), udviklede øjenlæger en langt mindre invasiv kirurgisk teknik til at injicere tPA subretinalt i blodproppen ved hjælp af en 41G (0,11 mm) subretinal nål , efterfulgt af en luftfyldning af glaslegemet for at fortrænge det subretinale flydende blod væk fra det makulære område 3,4.

Da de kausale neovaskulære kar ikke fjernes under denne procedure, er gentagne injektioner med anti-VEGF eller analoge produkter obligatoriske efterfølgende for at reducere risikoen for tilbagevendende blødninger.

Denne kirurgiske teknik består typisk af en standard tre-ports pars plana vitrektomi, induktion af posterior glaslegemeløsning (hvis ikke allerede til stede), kerne og perifer vitrektomi (EVA Nexus kirurgisk system, DORC, Zuidland, Holland). Makulaløsning induceres ved subretinal injektion af en balanceret saltopløsning (BSS). Injektionsanordningen er en 41G polyimid lige subretinal kanyle med 27G skaft (DORC) forbundet til Inicio mikroinjektionssystem (DORC). Det kirurgiske EVA Nexus-system, den 41G subretinale nål og Inicio-mikroinjektionssystemet, der bruges i denne undersøgelse, er alle CE-mærkede enheder og anvendes på etiketten.

Denne kirurgiske teknik er tidligere blevet beskrevet i litteraturen3,4 omend udført ved hjælp af ældre generationers kirurgiske systemer, henholdsvis Associate og EVA (DORC, Zuidland, Holland). I vores afdeling udføres et sådant kirurgisk indgreb med subretinal injektion af tPA omkring 25 gange årligt.

For nylig er genterapi ved at blive udviklet til behandling af flere forskellige medfødte øjensygdomme. I 2021 blev de første af sådanne produkter kommercielt tilgængelige (Luxturna, Novartis). Alle de genterapivehikler, som enten allerede er tilgængelige eller er under udvikling, har det til fælles, at de skal injiceres præcist subretinalt i et meget lille volumen. Ved Luxturna-applikation er plejestandarden at holde den subretinale nål manuelt ind i det subretinale rum og at bede den kirurgiske assistent om manuelt at injicere produktet under nethinden, mens kirurgen stadig holder den subretinale nål. Det behøver ikke forklares, at sådanne kirurgiske forhold langt fra er ideelle til at injicere et produkt, der koster 375.000 Eur pr. dosis.

Et værktøj, der vil hjælpe kirurgen med at eliminere hånd-tremor og holde den subretinale nål i det subretinale rum, ville være meget velkommen som et supplement til denne type operation. Der findes et robotsystem med CE-mærket til intraokulær kirurgi (Preceyes, Eindhoven, Holland, for nylig erhvervet af Zeiss, Oberkochen, Tyskland), men dette blev udviklet som et hjælpeværktøj til intraokulær membranpeeling. Andre systemer er under udvikling, men endnu ikke kommercielt tilgængelige (f. Accusurgical, Montpellier, Frankrig eller Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israel).

I 2017, efter mere end 10 års udvikling, udførte efterforskerne robotassisteret retinal venekanylering med injektion af Ocriplasmin under vitrektomikirurgi hos 4 patienter for at behandle central retinal veneokklusion (undersøgelse S58782)5. Til den undersøgelse blev der brugt en robotstabilisator, der har to hovedfunktioner, mens man holder et kirurgisk instrument:

• Den fjerner højfrekvente bevægelser fra kirurgens hånd og tilbyder derved en rystende dæmpende funktion.
• Den kan låses, når spidsen af ​​instrumentet (nålen) er i den ønskede position, hvilket tillader en langvarig injektion af væske (medicin) over flere minutter, mens spidsen forbliver i samme position. Det skal her understreges, at vores robotstabilisator bruges som et sammanipulationssystem: det kirurgiske instrument holdes af både kirurgen og robotten, hvilket garanterer, at kirurgen altid har kontrol og mulighed for tilsidesættelse. Dette i modsætning til næsten alle andre robotter til øjenkirurgi, der er tilgængelige eller under udvikling, som er telemanipulerende enheder. I en sådan enhed holder kirurgen joysticks for at fjernstyre robotten, der holder det kirurgiske instrument, svarende til Da Vinci-systemet, den velkendte robot til mere generel kirurgi.

Under denne kanyleringsundersøgelse var tre enheder under undersøgelse (ikke CE-mærket):

• Robotstabilisatoren
• Studielægemidlet (Ocriplasmin - Jetrea)
• (Glas)nålen til at penetrere den okkluderede retinale vene Hos alle fire patienter i forsøg S58782 var efterforskerne i stand til at indføre nålen i det okkluderede kar og injicere ocriplasmin i op til 9 minutter, mens robotstabilisatoren holdt nålen i fartøjet 5.

I RoTIS-undersøgelsen vil efterforskerne gerne teste robotstabilisatoren til subretinal injektion af tPA hos patienter med subretinal blødning under standard-of-care-kirurgi. De kirurgiske anordninger, der bruges under denne procedure, vil være følgende:

• Robotstabilisatoren (prototype - FAMH-godkendelse modtaget)
• 41G subretinal nål (CE-mærket - brugt på etiketten)
• Inicio mikroinjektionssystem (CE-mærket - brugt på etiketten) Inicio-systemet monteret med 41G-nålen vil blive holdt af robotten og guidet af kirurgen mod den ønskede position. Når spidsen af ​​nålen er i den ønskede subretinale position, vil robotstabilisatoren blive låst, og tPA vil blive injiceret, indtil tilstrækkelig subretinal blæredannelse er opnået, med en maksimal varighed på op til 3 minutter.

Som det udføres rutinemæssigt, vil den kirurgiske visning gennem mikroskopet blive videooptaget, og mens injektionen administreres, vil den indbyggede iOCT i Artevo kirurgiske mikroskop (Zeiss, Oberkochen, Tyskland) blive brugt til at scanne nethinden omkring injektionssted for at registrere den subretinale blæredannelse til senere gennemgang.