Исследование роботизированной субретинальной инъекции tPA (RoTIS)

Возрастная макулярная дегенерация является распространенным заболеванием среди пожилых людей. При атрофической форме центральная дистрофия сетчатки приводит к образованию центральной метаморфопсии или скотомы. В 10% всех случаев атрофическая форма переходит в пролиферативную, при этом вновь образовавшиеся сосуды прорастают под макулярную область. Хотя эту пролиферацию можно контролировать у большинства пациентов с помощью интравитреальных инъекций анти-VEGF, в некоторых случаях возникает субретинальное кровоизлияние, вызывающее резкое снижение остроты зрения.

До появления лечения анти-VEGF удаление субретинальных сосудов с последующей макулярной транслокацией или трансплантацией клеток пигментного эпителия сетчатки иногда рассматривалось в таких случаях, когда поражался второй глаз 1,2.

Позже, когда стали доступны анти-VEGF и другие продукты, ингибирующие рост (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), офтальмологи разработали гораздо менее инвазивную хирургическую технику субретинальной инъекции tPA в тромб с использованием субретинальной иглы 41G (0,11 мм). с последующим заполнением воздухом полости стекловидного тела для вытеснения субретинальной разжиженной крови из макулярной области 3,4.

Поскольку причинные неоваскулярные сосуды не удаляются во время этой процедуры, впоследствии обязательны повторные инъекции анти-VEGF или аналогов, чтобы снизить риск повторного кровотечения.

Эта хирургическая техника обычно состоит из стандартной трехпортовой витрэктомии pars plana, индукции задней отслойки стекловидного тела (если она еще не произошла), основной и периферической витрэктомии (хирургическая система EVA Nexus, DORC, Zuidland, Нидерланды). Отслойку макулы вызывают субретинальной инъекцией сбалансированного солевого раствора (BSS). Инъекционное устройство представляет собой прямую субретинальную канюлю из полиимида 41G со стержнем 27G (DORC), соединенную с системой микроинъекций Inicio (DORC). Хирургическая система EVA Nexus, субретинальная игла 41G и система микроинъекций Inicio, использованные в этом исследовании, являются устройствами с маркировкой CE и используются согласно инструкции.

Этот хирургический метод был ранее описан в литературе3,4, хотя и выполнялся с использованием хирургических систем старшего поколения Associate и EVA соответственно (DORC, Зюйдланд, Нидерланды). В нашем отделении подобная хирургическая процедура с субретинальным введением tPA проводится около 25 раз в год.

Совсем недавно разрабатывается генная терапия для лечения нескольких различных врожденных заболеваний глаз. В 2021 году первые такие продукты поступили в продажу (Luxturna, Novartis). Все средства генной терапии, которые либо уже доступны, либо разрабатываются, объединяет то, что их необходимо точно субретинально вводить в очень небольшом объеме. Стандарт лечения при применении Люкстурны заключается в том, чтобы вручную ввести субретинальную иглу в субретинальное пространство и попросить ассистента хирурга вручную ввести препарат под сетчатку, в то время как хирург удерживает субретинальную иглу неподвижно. Нет необходимости объяснять, что такие хирургические условия далеки от идеальных, чтобы вводить препарат, стоимость которого составляет 375 000 евро за дозу.

Инструмент, который помог бы хирургу устранить тремор рук и удерживать субретинальную иглу в субретинальном пространстве, был бы очень желателен в качестве вспомогательного средства в этом типе операции. Существует роботизированная система со знаком CE для внутриглазной хирургии (Preceyes, Эйндховен, Нидерланды, недавно приобретенная компанией Zeiss, Оберкохен, Германия), но она была разработана как вспомогательный инструмент для отслаивания внутриглазной мембраны. Другие системы разрабатываются, но еще не коммерчески доступны (например. Accusurgical, Монпелье, Франция или Foresight Robotics, Йокнам-Иллит, Израиль).

В 2017 году, после более чем 10 лет разработок, исследователи выполнили роботизированную канюляцию вен сетчатки с инъекцией окриплазмина во время операции витрэктомии у 4 пациентов для лечения окклюзии центральной вены сетчатки (исследование S58782)5. Для этого исследования использовался роботизированный стабилизатор, который выполняет две основные функции при удержании хирургического инструмента:

• Он устраняет высокочастотные движения руки хирурга, тем самым обеспечивая амортизацию тремора.
• Его можно зафиксировать, когда кончик инструмента (игла) находится в желаемом положении, что позволяет осуществлять длительную инъекцию жидкости (лекарства) в течение нескольких минут, в то время как кончик остается в том же положении. Здесь следует подчеркнуть, что наш роботизированный стабилизатор используется в качестве система совместной манипуляции: хирургический инструмент удерживается как хирургом, так и роботом, что гарантирует, что хирург всегда имеет контроль и возможность отмены. Это контрастирует почти со всеми другими роботами для глазной хирургии, которые доступны или находятся в стадии разработки и которые представляют собой телеманипулятивные устройства. В таком устройстве хирург держит джойстики для дистанционного управления роботом, который держит хирургический инструмент, подобно системе Да Винчи, известному роботу для более общей хирургии.

В ходе этого исследования канюляции исследовались три устройства (не имеющие маркировки CE):

• Роботизированный стабилизатор
• Исследуемый препарат (Окриплазмин – Джетреа)
• (Стеклянная) игла для проникновения в окклюзированную вену сетчатки. У всех четырех пациентов в исследовании S58782 исследователи смогли успешно ввести иглу в окклюзированный сосуд и вводить окриплазмин в течение 9 минут, пока роботизированный стабилизатор удерживал иглу. в сосуде5.

В исследовании RoTIS исследователи хотели бы протестировать роботизированный стабилизатор для субретинальной инъекции tPA пациентам с субретинальным кровоизлиянием во время стандартного хирургического вмешательства. Хирургические инструменты, используемые во время этой процедуры, будут следующими:

• Роботизированный стабилизатор (прототип – получено одобрение FAMHP)
• Субретинальная игла 41G (маркировка CE – указана на этикетке)
• Система микроинъекций Inicio (маркировка CE — указана на этикетке) Система Inicio, оснащенная иглой 41G, будет удерживаться роботом и направляться хирургом в необходимое положение. Когда кончик иглы окажется в желаемом субретинальном положении, роботизированный стабилизатор будет заблокирован, и tPA будет вводиться до тех пор, пока не будет получено достаточное образование субретинального пузыря, с максимальной продолжительностью до 3 минут.

Как обычно, хирургический вид через микроскоп будет записываться на видео, а во время инъекции встроенный iOCT хирургического микроскопа Artevo (Zeiss, Оберкохен, Германия) будет использоваться для сканирования области сетчатки вокруг место инъекции для регистрации образования субретинального пузыря для последующего анализа.