Estudo robótico de injeção sub-retiniana de tPA (RoTIS)

A degeneração macular relacionada à idade é uma doença comum na população idosa. Na forma atrófica, a degeneração central da retina leva à formação de metamorfopsia central ou escotoma. Em 10% de todos os casos, a forma atrófica torna-se proliferativa, onde vasos recém-formados crescem sob a área macular. Embora esta proliferação possa ser controlada na maioria dos pacientes com injeções intravítreas de anti-VEGF, em alguns casos ocorre uma hemorragia sub-retiniana que causa uma queda drástica na acuidade visual.

Antes da existência do tratamento anti-VEGF, a remoção dos vasos sub-retinianos seguida de uma translocação macular ou transplante de células do epitélio pigmentar da retina era por vezes considerada em casos em que o segundo olho era afetado 1,2.

Mais tarde, quando o anti-VEGF e outros produtos inibidores do crescimento se tornaram disponíveis (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), os oftalmologistas desenvolveram uma técnica cirúrgica muito menos invasiva para injetar tPA sub-retinianamente no coágulo sanguíneo usando uma agulha sub-retiniana 41G (0,11 mm). , seguido de preenchimento da cavidade vítrea com ar para deslocar o sangue liquefeito sub-retiniano para longe da área macular 3,4.

Como os vasos neovasculares causais não são removidos durante este procedimento, são obrigatórias repetidas injeções com anti-VEGF ou produtos análogos posteriormente para reduzir o risco de hemorragia recorrente.

Esta técnica cirúrgica normalmente consiste em uma vitrectomia pars plana padrão de três portas, indução de descolamento de vítreo posterior (se ainda não estiver presente), vitrectomia central e periférica (sistema cirúrgico EVA Nexus, DORC, Zuidland, Holanda). O descolamento macular é induzido pela injeção sub-retiniana de uma solução salina balanceada (BSS). O dispositivo de injeção é uma cânula subretiniana reta de poliimida 41G com haste 27G (DORC) conectada ao sistema de microinjeção Inicio (DORC). O sistema cirúrgico EVA Nexus, a agulha sub-retiniana 41G e o sistema de microinjeção Inicio usados ​​neste estudo são todos dispositivos com etiqueta CE e usados ​​no rótulo.

Essa técnica cirúrgica já foi descrita anteriormente na literatura3,4, embora realizada com sistemas cirúrgicos de gerações mais antigas, o Associate e o EVA, respectivamente (DORC, Zuidland, Holanda). Em nosso departamento, esse procedimento cirúrgico com injeção sub-retiniana de tPA é realizado cerca de 25 vezes por ano.

Mais recentemente, a terapia genética está sendo desenvolvida para tratar diversas doenças oculares congênitas. Em 2021, o primeiro desses produtos tornou-se disponível comercialmente (Luxturna, Novartis). Todos os veículos de terapia genética que já estão disponíveis ou estão em desenvolvimento têm em comum o facto de necessitarem de ser injetados precisamente sub-retinicamente num volume muito pequeno. Para a aplicação de Luxturna, o tratamento padrão é segurar manualmente a agulha sub-retiniana no espaço sub-retiniano e pedir ao assistente cirúrgico para injetar manualmente o produto sob a retina enquanto o cirurgião segura a agulha sub-retiniana imóvel. Não é preciso explicar que tais condições cirúrgicas estão longe de ser ideais para injetar um produto que custa 375 mil euros por dose.

Uma ferramenta que ajudasse o cirurgião a eliminar o tremor da mão e a manter imóvel a agulha sub-retiniana no espaço sub-retiniano seria muito bem-vinda como complemento neste tipo de cirurgia. Existe um sistema robótico disponível com marca CE para cirurgia intraocular (Preceyes, Eindhoven, Holanda, recentemente adquirido pela Zeiss, Oberkochen, Alemanha), mas foi desenvolvido como uma ferramenta auxiliar para peeling de membrana intraocular. Outros sistemas estão sendo desenvolvidos, mas ainda não disponíveis comercialmente (por exemplo, Accusurgical, Montpellier, França ou Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israel).

Em 2017, após mais de 10 anos de desenvolvimento, os investigadores realizaram canulação da veia retiniana assistida por robô com injeção de Ocriplasmina durante cirurgia de vitrectomia em 4 pacientes para tratar a oclusão da veia central da retina (estudo S58782)5. Para esse estudo foi utilizado um estabilizador robótico que possui duas funções principais ao segurar um instrumento cirúrgico:

• Ele remove movimentos de alta frequência da mão dos cirurgiões, oferecendo assim um recurso de amortecimento de tremores.
• Pode ser travado quando a ponta do instrumento (agulha) estiver na posição desejada permitindo uma injeção prolongada de líquido (medicamento) durante vários minutos enquanto a ponta permanece na mesma posição. Deve ser enfatizado aqui que nosso estabilizador robótico é usado como um sistema de co-manipulação: o instrumento cirúrgico é segurado tanto pelo cirurgião quanto pelo robô, garantindo assim que o cirurgião tenha sempre controle e possibilidade de cancelamento. Isto contrasta com quase todos os outros robôs para cirurgia ocular disponíveis ou em desenvolvimento, que são dispositivos de telemanipulação. Nesse aparelho, o cirurgião segura joysticks para controlar remotamente o robô que segura o instrumento cirúrgico, semelhante ao sistema Da Vinci, o conhecido robô para cirurgias mais gerais.

Durante esse estudo de canulação, três dispositivos estavam sob investigação (sem rótulo CE):

• O estabilizador robótico
• O medicamento do estudo (Ocriplasmina - Jetrea)
• A agulha (de vidro) para penetrar na veia retiniana ocluída Em todos os quatro pacientes do ensaio S58782, os investigadores conseguiram introduzir com sucesso a agulha no vaso ocluído e injetar ocriplasmina por até 9 minutos enquanto o estabilizador robótico segurava a agulha na embarcação5.

No estudo RoTIS, os investigadores gostariam de testar o estabilizador robótico para injeção sub-retiniana de tPA em pacientes com hemorragia sub-retiniana durante cirurgia padrão. Os dispositivos cirúrgicos utilizados durante este procedimento serão os seguintes:

• O estabilizador robótico (protótipo - aprovação FAMHP recebida)
• Agulha sub-retiniana 41G (marcação CE - usada no rótulo)
• Sistema de microinjeção Inicio (marcação CE - usado no rótulo) O sistema Inicio montado com a agulha 41G será segurado pelo robô e guiado pelo cirurgião até a posição desejada. Quando a ponta da agulha estiver na posição sub-retiniana desejada, o estabilizador robótico será travado e o tPA será injetado até que seja obtida formação suficiente de bolha sub-retiniana, com duração máxima de até 3 minutos.

Conforme realizado rotineiramente, a visão cirúrgica através do microscópio será gravada em vídeo e enquanto a injeção estiver sendo administrada, o iOCT integrado do microscópio cirúrgico Artevo (Zeiss, Oberkochen, Alemanha) será usado para escanear a área da retina ao redor do local da injeção para registrar a formação da bolha sub-retiniana para revisão posterior.