Robotisk subretinal tPA-injeksjonsstudie (RoTIS)

Aldersrelatert makuladegenerasjon er en vanlig sykdom hos den eldre befolkningen. I den atrofiske formen fører sentral retinal degenerasjon til dannelsen av sentral metamorfopsi eller skotom. I 10% av alle tilfeller blir den atrofiske formen proliferativ, hvorved nydannede kar vokser under makulærområdet. Selv om denne spredningen kan kontrolleres hos de fleste pasienter med intravitreale injeksjoner av anti-VEGF, oppstår det i noen tilfeller en subretinal blødning som forårsaker et drastisk fall i synsskarphet.

Før anti-VEGF-behandling eksisterte, ble fjerning av subretinale kar etterfulgt av en makulær translokasjon eller transplantasjon av retinale pigmentepitelceller noen ganger vurdert i slike tilfeller når det andre øyet ble påvirket 1,2.

Senere, da anti-VEGF og andre veksthemmende produkter ble tilgjengelig (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), utviklet øyeleger en langt mindre invasiv kirurgisk teknikk for å injisere tPA subretinalt inn i blodproppen ved hjelp av en 41G (0,11 mm) subretinal nål , etterfulgt av en luftfylling av glasslegemet for å fortrenge det flytende subretinale blodet bort fra makulærområdet 3,4.

Siden de kausale neovaskulære karene ikke fjernes under denne prosedyren, er gjentatte injeksjoner med anti-VEGF eller analoge produkter obligatoriske etterpå for å redusere risikoen for tilbakevendende blødninger.

Denne kirurgiske teknikken består typisk av en standard tre-ports pars plana vitrektomi, induksjon av bakre glasslegemeløsning (hvis ikke allerede til stede), kjerne- og perifer vitrektomi (EVA Nexus kirurgisk system, DORC, Zuidland, Nederland). Makulaløsning induseres ved subretinal injeksjon av en balansert saltløsning (BSS). Injeksjonsanordningen er en 41G polyimid rett subretinal kanyle med 27G skaft (DORC) koblet til Inicio mikroinjeksjonssystem (DORC). Det kirurgiske EVA Nexus-systemet, den 41G subretinale nålen og Inicio-mikroinjeksjonssystemet som ble brukt i denne studien er alle CE-merkede enheter og brukes på etiketten.

Denne kirurgiske teknikken er tidligere beskrevet i litteraturen3,4 om enn utført ved bruk av eldre generasjoners kirurgiske systemer, henholdsvis Associate og EVA (DORC, Zuidland, Nederland). I vår avdeling utføres et slikt kirurgisk inngrep med subretinal injeksjon av tPA ca. 25 ganger årlig.

Nylig er genterapi utviklet for å behandle flere forskjellige medfødte øyesykdommer. I 2021 ble det første av slike produkter kommersielt tilgjengelig (Luxturna, Novartis). Alle genterapivehikler som enten allerede er tilgjengelige eller er under utvikling har det til felles at de må injiseres presist subretinalt i et veldig lite volum. For Luxturna-applikasjoner er standarden for pleie å holde den subretinale nålen manuelt inn i det subretinale rommet og å be den kirurgiske assistenten om å injisere produktet manuelt under netthinnen mens kirurgen holder den subretinale nålen i ro. Det er ikke nødvendig å forklare at slike kirurgiske forhold er langt fra ideelle for å injisere et produkt som koster 375 000 euro per dose.

Et verktøy som vil hjelpe kirurgen med å eliminere håndskjelving og holde den subretinale nålen i det subretinale rommet i ro, vil være svært velkommen som et tillegg i denne typen kirurgi. Det er et robotsystem tilgjengelig med CE-merket for intraokulær kirurgi (Preceyes, Eindhoven, Nederland, nylig anskaffet av Zeiss, Oberkochen, Tyskland), men dette ble utviklet som et hjelpeverktøy for intraokulær membranpeeling. Andre systemer er under utvikling, men ennå ikke kommersielt tilgjengelig (f. Accusurgical, Montpellier, Frankrike eller Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israel).

I 2017, etter mer enn 10 års utvikling, utførte etterforskerne robotassistert retinal venekanylering med injeksjon av Ocriplasmin under vitrektomikirurgi hos 4 pasienter for å behandle sentral retinal veneokklusjon (studie S58782)5. For den studien ble en robotstabilisator brukt som har to hovedfunksjoner mens du holder et kirurgisk instrument:

• Den fjerner høyfrekvente bevegelser fra kirurgenes hånd og tilbyr derved en skjelvedempende funksjon.
• Den kan låses når tuppen av instrumentet (nålen) er i ønsket posisjon, noe som tillater en langvarig injeksjon av væske (medisiner) over flere minutter mens tuppen forblir i samme posisjon. Det må her understrekes at vår robotstabilisator brukes som et sammanipuleringssystem: det kirurgiske instrumentet holdes av både kirurgen og roboten, og garanterer derfor at kirurgen alltid har kontroll og overstyringsmulighet. Dette i motsetning til nesten alle andre roboter for øyekirurgi som er tilgjengelige eller under utvikling som er telemanipulerende enheter. I en slik enhet holder kirurgen joysticks for å fjernstyre roboten som holder det kirurgiske instrumentet, lik Da Vinci-systemet, den velkjente roboten for mer generell kirurgi.

Under denne kanyleringsstudien var tre enheter under undersøkelse (ikke CE-merket):

• Robotstabilisatoren
• Studiemedisinen (Ocriplasmin - Jetrea)
• (Glass)nålen for å penetrere den okkluderte retinalvenen Hos alle fire pasientene i studien S58782 var etterforskerne i stand til å introdusere nålen i det okkluderte karet, og å injisere ocriplasmin i opptil 9 minutter mens robotstabilisatoren holdt nålen i fartøyet 5.

I RoTIS-studien ønsker forskerne å teste robotstabilisatoren for subretinal injeksjon av tPA hos pasienter med subretinal blødning under standard-of-care kirurgi. De kirurgiske enhetene som brukes under denne prosedyren vil være følgende:

• Robotstabilisatoren (prototype - FAMHP-godkjenning mottatt)
• 41G subretinal nål (CE-merket - brukt på etiketten)
• Inicio mikroinjeksjonssystem (CE-merket - brukt på etiketten) Inicio-systemet montert med 41G-nålen vil holdes av roboten og ledes av kirurgen mot ønsket posisjon. Når spissen av nålen er i ønsket subretinal posisjon, vil robotstabilisatoren låses og tPA injiseres til tilstrekkelig subretinal bleb-dannelse er oppnådd, med en maksimal varighet på opptil 3 minutter.

Som det utføres rutinemessig, vil den kirurgiske visningen gjennom mikroskopet bli tatt opp på video, og mens injeksjonen administreres, vil den innebygde iOCT i Artevo kirurgiske mikroskop (Zeiss, Oberkochen, Tyskland) brukes til å skanne netthinnen rundt injeksjonssted for å registrere den subretinale blebdannelsen for senere gjennomgang.