Roboterstudie zur subretinalen tPA-Injektion (RoTIS)

Die altersbedingte Makuladegeneration ist eine häufige Erkrankung der älteren Bevölkerung. Bei der atrophischen Form führt die zentrale Netzhautdegeneration zur Bildung einer zentralen Metamorphopsie oder eines Skotoms. In 10 % aller Fälle verläuft die atrophische Form proliferativ, wobei neu gebildete Gefäße unter der Makularegion wachsen. Obwohl diese Proliferation bei den meisten Patienten durch intravitreale Injektionen von Anti-VEGF kontrolliert werden kann, kommt es in einigen Fällen zu einer subretinalen Blutung, die zu einem drastischen Abfall der Sehschärfe führt.

Bevor es eine Anti-VEGF-Behandlung gab, wurde in solchen Fällen, in denen das zweite Auge betroffen war, manchmal die Entfernung der subretinalen Gefäße mit anschließender Makulatranslokation oder Transplantation von retinalen Pigmentepithelzellen in Betracht gezogen 1,2.

Später, als Anti-VEGF und andere wachstumshemmende Produkte verfügbar wurden (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), entwickelten Augenärzte eine weitaus weniger invasive chirurgische Technik, um tPA mit einer 41G (0,11 mm) subretinalen Nadel subretinal in das Blutgerinnsel zu injizieren , gefolgt von einer Luftfüllung der Glaskörperhöhle, um das subretinale verflüssigte Blut aus dem Makulabereich zu verdrängen 3,4.

Da bei diesem Eingriff die ursächlichen neovaskulären Gefäße nicht entfernt werden, sind anschließend wiederholte Injektionen mit Anti-VEGF- oder analogen Produkten zwingend erforderlich, um das Risiko einer erneuten Blutung zu verringern.

Diese chirurgische Technik besteht typischerweise aus einer standardmäßigen Pars-Plana-Vitrektomie mit drei Ports, der Einleitung einer hinteren Glaskörperablösung (falls nicht bereits vorhanden), einer Kern- und peripheren Vitrektomie (EVA Nexus-Chirurgiesystem, DORC, Zuidland, Niederlande). Eine Makulaablösung wird durch subretinale Injektion einer ausgewogenen Salzlösung (BSS) induziert. Das Injektionsgerät ist eine gerade subretinale 41G-Polyimidkanüle mit 27G-Schaft (DORC), die mit dem Inicio-Mikroinjektionssystem (DORC) verbunden ist. Das chirurgische System EVA Nexus, die subretinale 41G-Nadel und das Inicio-Mikroinjektionssystem, die in dieser Studie verwendet werden, sind allesamt CE-gekennzeichnete Geräte und werden auf dem Etikett verwendet.

Diese chirurgische Technik wurde bereits in der Literatur3,4 beschrieben, allerdings mit chirurgischen Systemen älterer Generationen, dem Associate bzw. EVA (DORC, Zuidland, Niederlande). In unserer Abteilung wird ein solcher chirurgischer Eingriff mit subretinaler Injektion von tPA etwa 25 Mal pro Jahr durchgeführt.

In jüngerer Zeit wird die Gentherapie zur Behandlung verschiedener angeborener Augenerkrankungen entwickelt. Im Jahr 2021 wurden die ersten dieser Produkte kommerziell erhältlich (Luxturna, Novartis). Allen bereits verfügbaren oder in der Entwicklung befindlichen Gentherapie-Vehikeln ist gemeinsam, dass sie in einem sehr kleinen Volumen präzise subretinal injiziert werden müssen. Bei der Luxturna-Anwendung besteht die Standardbehandlung darin, die subretinale Nadel manuell in den subretinalen Raum zu halten und den chirurgischen Assistenten zu bitten, das Produkt manuell unter die Netzhaut zu injizieren, während der Chirurg die subretinale Nadel ruhig hält. Es muss nicht erklärt werden, dass solche chirurgischen Bedingungen alles andere als ideal sind, um ein Produkt zu injizieren, das 375.000 Euro pro Dosis kostet.

Ein Werkzeug, das dem Chirurgen helfen würde, Handzittern zu beseitigen und die subretinale Nadel ruhig im subretinalen Raum zu halten, wäre als Hilfsmittel bei dieser Art von Operation sehr willkommen. Es gibt ein Robotersystem mit CE-Kennzeichnung für die intraokulare Chirurgie (Preceyes, Eindhoven, Niederlande, kürzlich erworben von Zeiss, Oberkochen, Deutschland), das jedoch als Hilfsmittel für das Peeling der intraokularen Membran entwickelt wurde. Andere Systeme werden entwickelt, sind aber noch nicht kommerziell verfügbar (z. B. Accusurgical, Montpellier, Frankreich oder Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israel).

Im Jahr 2017, nach mehr als 10 Jahren Entwicklungszeit, führten die Forscher bei 4 Patienten eine robotergestützte Netzhautvenenkanüle mit Injektion von Ocriplasmin während einer Vitrektomie durch, um einen zentralen Netzhautvenenverschluss zu behandeln (Studie S58782)5. Für diese Studie wurde ein Roboterstabilisator verwendet, der beim Halten eines chirurgischen Instruments zwei Hauptfunktionen hat:

• Es entlastet die Hand des Chirurgen von hochfrequenten Bewegungen und bietet so eine Funktion zur Zitterdämpfung.
• Es kann verriegelt werden, wenn sich die Spitze des Instruments (Nadel) in der gewünschten Position befindet, was eine längere Injektion von Flüssigkeit (Medikament) über mehrere Minuten ermöglicht, während die Spitze in derselben Position bleibt. Hier muss betont werden, dass unser Roboterstabilisator als verwendet wird ein Co-Manipulationssystem: Das chirurgische Instrument wird sowohl vom Chirurgen als auch vom Roboter gehalten und gewährleistet so, dass der Chirurg jederzeit die Kontrolle und die Möglichkeit hat, es zu steuern. Dies steht im Gegensatz zu fast allen anderen verfügbaren oder in der Entwicklung befindlichen Robotern für die Augenchirurgie, bei denen es sich um telemanipulierende Geräte handelt. Bei einem solchen Gerät hält der Chirurg Joysticks in der Hand, um den Roboter, der das chirurgische Instrument hält, fernzusteuern, ähnlich dem Da Vinci-System, dem bekannten Roboter für die allgemeinere Chirurgie.

Während dieser Kanülenstudie wurden drei Geräte untersucht (ohne CE-Kennzeichnung):

• Der Roboterstabilisator
• Das Studienmedikament (Ocriplasmin – Jetrea)
• Die (Glas-)Nadel dringt in die verschlossene Netzhautvene ein. Bei allen vier Patienten der Studie S58782 gelang es den Forschern, die Nadel erfolgreich in das verschlossene Gefäß einzuführen und bis zu 9 Minuten lang Ocriplasmin zu injizieren, während der Roboterstabilisator die Nadel festhielt im Gefäß5.

In der RoTIS-Studie möchten die Forscher den Roboterstabilisator für die subretinale Injektion von tPA bei Patienten mit subretinalen Blutungen während einer Standardoperation testen. Die bei diesem Eingriff verwendeten chirurgischen Geräte sind die folgenden:

• Der Roboterstabilisator (Prototyp – FAMHP-Zulassung erhalten)
• 41G subretinale Nadel (CE-gekennzeichnet – wird auf dem Etikett verwendet)
• Inicio-Mikroinjektionssystem (CE-Kennzeichnung – wird auf dem Etikett verwendet) Das mit der 41G-Nadel montierte Inicio-System wird vom Roboter gehalten und vom Chirurgen in die gewünschte Position geführt. Wenn sich die Nadelspitze in der gewünschten subretinalen Position befindet, wird der Roboterstabilisator verriegelt und das tPA wird injiziert, bis eine ausreichende subretinale Bläschenbildung erreicht ist, mit einer maximalen Dauer von bis zu 3 Minuten.

Wie routinemäßig durchgeführt, wird die chirurgische Sicht durch das Mikroskop auf Video aufgezeichnet und während die Injektion verabreicht wird, wird das eingebaute iOCT des Artevo-Operationsmikroskops (Zeiss, Oberkochen, Deutschland) verwendet, um den Netzhautbereich um die herum zu scannen Injektionsstelle, um die subretinale Blasenbildung für eine spätere Überprüfung aufzuzeichnen.