Onderzoek naar robotachtige subretinale tPA-injectie (RoTIS)

Leeftijdsgebonden maculaire degeneratie is een veel voorkomende ziekte bij ouderen. In de atrofische vorm leidt centrale retinale degeneratie tot de vorming van centrale metamorfopsie of scotoom. In 10% van alle gevallen wordt de atrofische vorm proliferatief, waarbij nieuw gevormde vaten onder het maculaire gebied groeien. Hoewel deze proliferatie bij de meeste patiënten onder controle kan worden gehouden met intravitreale injecties van anti-VEGF, treedt in sommige gevallen een subretinale bloeding op die een drastische daling van de gezichtsscherpte veroorzaakt.

Voordat anti-VEGF-behandeling bestond, werd soms overwogen om de subretinale vaten te verwijderen, gevolgd door een maculaire translocatie of transplantatie van retinale pigmentepitheelcellen, wanneer het tweede oog werd aangetast 1,2.

Later, toen anti-VEGF en andere groeiremmende producten beschikbaar kwamen (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), ontwikkelden oogartsen een veel minder invasieve chirurgische techniek om tPA subretinaal in het bloedstolsel te injecteren met behulp van een 41G (0,11 mm) subretinale naald. , gevolgd door een luchtvulling van de glasachtige holte om het subretinale vloeibare bloed weg te leiden van het maculaire gebied 3,4.

Omdat de causale neovasculaire vaten tijdens deze procedure niet worden verwijderd, zijn herhaalde injecties met anti-VEGF of analoge producten achteraf verplicht om het risico op terugkerende bloedingen te verminderen.

Deze chirurgische techniek bestaat doorgaans uit een standaard pars plana vitrectomie met drie poorten, inductie van loslating van het achterste glasvocht (indien nog niet aanwezig), kern- en perifere vitrectomie (EVA Nexus chirurgisch systeem, DORC, Zuidland, Nederland). Macula-loslating wordt veroorzaakt door subretinale injectie van een gebalanceerde zoutoplossing (BSS). Het injectieapparaat is een rechte subretinale canule van 41G polyimide met een schacht van 27G (DORC) aangesloten op het Inicio micro-injectiesysteem (DORC). Het EVA Nexus chirurgische systeem, de 41G subretinale naald en het Inicio micro-injectiesysteem die in dit onderzoek zijn gebruikt, zijn allemaal CE-gelabelde apparaten en worden op het etiket gebruikt.

Deze chirurgische techniek is eerder beschreven in de literatuur3,4 zij het uitgevoerd met behulp van chirurgische systemen van oudere generaties, respectievelijk de Associate en EVA (DORC, Zuidland, Nederland). Op onze afdeling wordt een dergelijke chirurgische ingreep met subretinale injectie van tPA ongeveer 25 keer per jaar uitgevoerd.

Meer recentelijk wordt gentherapie ontwikkeld om verschillende aangeboren oogziekten te behandelen. In 2021 kwam de eerste van dergelijke producten in de handel verkrijgbaar (Luxturna, Novartis). Alle gentherapievehikels die al beschikbaar zijn of in ontwikkeling zijn, hebben gemeen dat ze nauwkeurig subretinaal moeten worden geïnjecteerd in een zeer klein volume. Voor Luxturna-toepassing is de standaardzorg het handmatig in de subretinale ruimte houden van de subretinale naald en het vragen aan de operatieassistent om het product handmatig onder het netvlies te injecteren terwijl de chirurg de subretinale naald stilhoudt. Het behoeft geen uitleg dat dergelijke chirurgische omstandigheden verre van ideaal zijn om een ​​product te injecteren dat 375.000 euro per dosis kost.

Een hulpmiddel dat de chirurg zou helpen handtrillingen te elimineren en de subretinale naald stil te houden in de subretinale ruimte zou zeer welkom zijn als hulpmiddel bij dit soort operaties. Er is een robotsysteem beschikbaar met de CE-markering voor intra-oculaire chirurgie (Preceyes, Eindhoven, Nederland, onlangs overgenomen door Zeiss, Oberkochen, Duitsland), maar dit is ontwikkeld als hulpmiddel bij het afpellen van intra-oculaire membranen. Andere systemen zijn in ontwikkeling, maar nog niet commercieel beschikbaar (bijv. Accusurgical, Montpellier, Frankrijk of Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israël).

In 2017, na meer dan 10 jaar ontwikkeling, voerden de onderzoekers robotgeassisteerde retinale venecanulatie uit met injectie van Ocriplasmine tijdens vitrectomiechirurgie bij 4 patiënten om centrale retinale vene-occlusie te behandelen (onderzoek S58782)5. Voor dat onderzoek werd een robotstabilisator gebruikt die twee hoofdfuncties heeft terwijl hij een chirurgisch instrument vasthoudt:

• Het verwijdert hoogfrequente bewegingen uit de hand van de chirurg en biedt daardoor een trillingsdempende functie.
• Het kan worden vergrendeld wanneer de punt van het instrument (naald) zich in de gewenste positie bevindt, waardoor een langdurige injectie van vloeistof (medicatie) gedurende meerdere minuten mogelijk is, terwijl de punt in dezelfde positie blijft. Hier moet worden benadrukt dat onze robotstabilisator wordt gebruikt als een co-manipulatiesysteem: het chirurgische instrument wordt vastgehouden door zowel de chirurg als de robot, waardoor wordt gegarandeerd dat de chirurg altijd controle en override-mogelijkheden heeft. Dit in tegenstelling tot vrijwel alle andere robots voor oogchirurgie die beschikbaar zijn of in ontwikkeling zijn en telemanipulerende apparaten zijn. In zo'n apparaat houdt de chirurg joysticks vast om op afstand de robot te besturen die het chirurgische instrument vasthoudt, vergelijkbaar met het Da Vinci-systeem, de bekende robot voor meer algemene chirurgie.

Tijdens dat canulatieonderzoek werden drie apparaten onderzocht (niet CE-gelabeld):

• De robotstabilisator
• Het onderzoeksgeneesmiddel (Ocriplasmin - Jetrea)
• De (glazen) naald om de afgesloten retinale ader te penetreren Bij alle vier de patiënten van onderzoek S58782 waren de onderzoekers in staat om de naald met succes in het afgesloten vat te brengen en tot 9 minuten lang ocriplasmine te injecteren terwijl de robotstabilisator de naald vasthield. in het schip5.

In de RoTIS-studie willen de onderzoekers de robotstabilisator testen voor de subretinale injectie van tPA bij patiënten met een subretinale bloeding tijdens standaardchirurgie. De chirurgische hulpmiddelen die tijdens deze procedure worden gebruikt, zijn de volgende:

• De robotstabilisator (prototype - goedkeuring FAGG ontvangen)
• 41G subretinale naald (CE-gemarkeerd - gebruikt op etiket)
• Inicio micro-injectiesysteem (CE-gemarkeerd - gebruikt binnen label) Het Inicio-systeem, gemonteerd met de 41G-naald, wordt door de robot vastgehouden en door de chirurg naar de gewenste positie geleid. Wanneer de punt van de naald zich in de gewenste subretinale positie bevindt, wordt de robotstabilisator vergrendeld en wordt de tPA geïnjecteerd totdat voldoende subretinale blaasvorming is verkregen, met een maximale duur van maximaal 3 minuten.

Zoals routinematig wordt uitgevoerd, zal het chirurgische beeld door de microscoop op video worden opgenomen en terwijl de injectie wordt toegediend, zal de ingebouwde iOCT van de Artevo-chirurgische microscoop (Zeiss, Oberkochen, Duitsland) worden gebruikt om het netvliesgebied rond het netvlies te scannen. injectieplaats om de vorming van een subretinale blaasje te registreren voor latere beoordeling.