Robotisk subretinal tPA-injektionsstudie (RoTIS)

Åldersrelaterad makuladegeneration är en vanlig sjukdom hos den äldre befolkningen. I den atrofiska formen leder central retinal degeneration till bildandet av central metamorfopsi eller skotom. I 10% av alla fall blir den atrofiska formen proliferativ, varvid nybildade kärl växer under makulärområdet. Även om denna proliferation kan kontrolleras hos de flesta patienter med intravitreala injektioner av anti-VEGF, uppstår i vissa fall en subretinal blödning som orsakar en drastisk minskning av synskärpan.

Innan anti-VEGF-behandling fanns övervägdes ibland avlägsnande av subretinala kärl följt av en makulär translokation eller transplantation av retinala pigmentepitelceller i sådana fall när det andra ögat blev påverkat 1,2.

Senare, när anti-VEGF och andra tillväxthämmande produkter blev tillgängliga (Macugen, Lucentis, Avastin, Eylea, BeoVue), utvecklade ögonläkare en mycket mindre invasiv kirurgisk teknik för att injicera tPA subretinalt i blodproppen med en 41G (0,11 mm) subretinal nål , följt av en luftfyllning av glaskroppen för att förskjuta det flytande subretinala blodet bort från det makulära området 3,4.

Eftersom de kausala neovaskulära kärlen inte avlägsnas under denna procedur, är upprepade injektioner med anti-VEGF eller analoga produkter obligatoriska efteråt för att minska risken för återkommande blödningar.

Denna kirurgiska teknik består vanligtvis av en standard tre-ports pars plana vitrektomi, induktion av posterior glaskroppsavlossning (om det inte redan finns), kärna och perifer vitrectomy (EVA Nexus kirurgiskt system, DORC, Zuidland, Nederländerna). Makulaavlossning induceras genom subretinal injektion av en balanserad saltlösning (BSS). Injektionsanordningen är en 41G polyimid rak subretinal kanyl med 27G skaft (DORC) kopplat till Inicio mikroinjektionssystem (DORC). EVA Nexus kirurgiska system, 41G subretinal nål och Inicio mikroinjektionssystem som används i denna studie är alla CE-märkta enheter och används på etiketten.

Denna kirurgiska teknik har tidigare beskrivits i litteraturen3,4 om än utförd med äldre generationers kirurgiska system, Associate respektive EVA (DORC, Zuidland, Nederländerna). På vår avdelning utförs ett sådant kirurgiskt ingrepp med subretinal injektion av tPA cirka 25 gånger per år.

På senare tid har genterapi utvecklats för att behandla flera olika medfödda ögonsjukdomar. 2021 blev den första av sådana produkter kommersiellt tillgänglig (Luxturna, Novartis). Alla genterapivehiklar som antingen redan finns tillgängliga eller som håller på att utvecklas har det gemensamt att de behöver injiceras exakt subretinalt i en mycket liten volym. För applicering av Luxturna är vårdstandarden att manuellt hålla den subretinala nålen i det subretinala utrymmet och att be den kirurgiska assistenten att manuellt injicera produkten under näthinnan medan kirurgen håller kvar den subretinala nålen. Det behöver inte förklaras att sådana kirurgiska tillstånd är långt ifrån idealiska för att injicera en produkt som kostar 375 000 euro per dos.

Ett verktyg som skulle hjälpa kirurgen att eliminera handskakningar och att hålla den subretinala nålen stilla i det subretinala utrymmet skulle välkomnas som ett komplement vid denna typ av operation. Det finns ett robotsystem tillgängligt med CE-märket för intraokulär kirurgi (Preceyes, Eindhoven, Nederländerna, nyligen förvärvat av Zeiss, Oberkochen, Tyskland), men detta utvecklades som ett hjälpverktyg för intraokulär membranpeeling. Andra system håller på att utvecklas men ännu inte kommersiellt tillgängliga (t. Accusurgical, Montpellier, Frankrike eller Foresight Robotics, Yokn'am Illit, Israel).

Under 2017, efter mer än 10 års utveckling, utförde utredarna robotassisterad retinal venkanylering med injektion av Ocriplasmin under vitrektomikirurgi hos 4 patienter för att behandla central retinal venocklusion (studie S58782)5. För den studien användes en robotstabilisator som har två huvudfunktioner samtidigt som den håller ett kirurgiskt instrument:

• Den tar bort högfrekventa rörelser från kirurgens hand och erbjuder därmed en tremor-dämpande funktion.
• Den kan låsas när spetsen på instrumentet (nålen) är i önskat läge vilket tillåter en långvarig injektion av vätska (medicin) under flera minuter medan spetsen förblir i samma position. Det måste här betonas att vår robotstabilisator används som ett sammanipulationssystem: det kirurgiska instrumentet hålls av både kirurgen och roboten, vilket garanterar att kirurgen alltid har kontroll och möjlighet att åsidosätta. Detta i motsats till nästan alla andra robotar för ögonkirurgi som är tillgängliga eller under utveckling som är telemanipulerande enheter. I en sådan enhet håller kirurgen joysticks för att fjärrstyra roboten som håller det kirurgiska instrumentet, liknande Da Vinci-systemet, den välkända roboten för mer allmän kirurgi.

Under den kanyleringsstudien undersöktes tre enheter (ej CE-märkta):

• Robotstabilisatorn
• Studieläkemedlet (Ocriplasmin - Jetrea)
• (Glas)nålen för att penetrera den tilltäppta retinalvenen Hos alla fyra patienterna i studie S58782 kunde utredarna framgångsrikt föra in nålen i det tilltäppta kärlet och injicera ocriplasmin i upp till 9 minuter medan robotstabilisatorn höll nålen i kärlet5.

I RoTIS-studien skulle utredarna vilja testa robotstabilisatorn för subretinal injektion av tPA hos patienter med subretinal blödning under standard-of-care operation. De kirurgiska enheterna som används under denna procedur är följande:

• Robotstabilisatorn (prototyp - FAMHPs godkännande erhållits)
• 41G subretinal nål (CE-märkt - används på etiketten)
• Inicio mikroinjektionssystem (CE-märkt - används inom etiketten) Inicio-systemet monterat med 41G-nålen hålls av roboten och styrs av kirurgen mot önskad position. När nålspetsen är i önskad subretinal position kommer robotstabilisatorn att låsas och tPA kommer att injiceras tills tillräcklig subretinal bläckbildning erhålls, med en maximal varaktighet på upp till 3 minuter.

Som den utförs rutinmässigt kommer den kirurgiska bilden genom mikroskopet att spelas in på video och medan injektionen administreras kommer den inbyggda iOCT i Artevo kirurgiska mikroskop (Zeiss, Oberkochen, Tyskland) att användas för att skanna näthinnan runt injektionsställe för att registrera den subretinala blåsbildningen för senare granskning.