MRM における米国のガイド付き胸横筋神経ブロックおよび胸筋神経ブロックと胸筋神経ブロックの比較

背景と理論的根拠:

乳がんは女性によく見られる悪性腫瘍の 1 つです。 腋窩切除を伴う原発腫瘍の外科的切除は、乳がん治療の主要な方法の 1 つです。 最も一般的な麻酔方法は、局所ブロックの有無にかかわらず全身麻酔です。 女性の40％が乳がん手術後の術直後に中等度から重度の痛みを訴えていると報告されています。 術後の急性の痛みは、術後の回復領域からの退院を遅らせ、肺機能や免疫機能を損ない、イレウス、血栓塞栓症、心筋梗塞のリスクを高め、入院期間の延長につながる可能性があります。

これは、患者のほぼ半数で慢性的に持続する術後疼痛の発症につながる重要な要因でもあります。 術後の痛み、ストレス、モルヒネの使用は、転移のリスク増加の要因として解明されています。 したがって、乳房手術を受ける患者の効果的な周術期疼痛管理は不可欠です。 局所ブロックは、周術期の効果的な疼痛管理のための手段の 1 つと考えられています。 これらにはオピオイド節約効果があり、早期の動員と早期の退院が可能になります。

筋膜間ブロックは、血行動態の不安定性や入院期間の長期化につながる可能性がある交感神経遮断、くも膜下腔内または硬膜外への拡散のリスクがないため、胸横筋ブロックや胸筋神経（PECS）ブロックなどの局所麻酔法よりも優れています。 胸横筋面ブロック (TTP) ブロックは、前胸壁に鎮痛を与える新しく開発された局所麻酔技術です。 上島らによって最初に説明されました。 2015年に、TTPブロックは、内肋間筋と胸横筋の間の胸横筋面に局所麻酔薬を注入する単発神経ブロックです。 TTP ブロックは肋間神経の前枝 (T2-6) をターゲットとします。

胸筋面ブロックについては最近報告されています。 PECS ブロックには、筋面間の局所麻酔薬の沈着が含まれます。 PECS I ブロック (第 3 肋骨レベルの大胸筋と小胸筋の間)、および PECS II ブロック (薬剤は小胸筋と前鋸筋の間に沈着します)。

胸筋神経（PECS）ブロックは、外側乳房領域、肋間神経の肋骨腕間および外側皮枝（T2～T6）、腕と前腕の内側皮神経、および長胸神経と胸背神経の鎮痛を提供します。 改良された PECS ブロックは優れた鎮痛効果をもたらし、バランスの取れた麻酔を提供するために使用できます。

研究方法:

a) 研究対象集団:

根治的乳房切除術を受ける 20 ～ 60 歳の女性患者が研究に登録されます。 それらはランダムに 2 つの比較可能なグループに分けられます。

グループ A (患者): 超音波ガイド下の胸横面ブロック、胸神経 (PECS) ブロック、および全身麻酔を受けます。

グループ B (患者): 胸神経 (PECS) ブロックと全身麻酔を受けます。

介入:

• 患者の準備:

対象となるすべての患者は、病歴聴取、身体検査、CBC、および凝固プロファイルの検査を受けます。 彼らは手順とその起こり得る合併症について知らされます。 最終的には書面による同意が得られます。 コンピュータが生成した乱数を使用して、ランダムに 2 つのグループに割り当てられます。

どちらのグループも胸神経（PECS）ブロックと全身麻酔を受けます。 グループ (A) には、この麻酔に加えて胸横面ブロックが行われます。

- 手順: すべての患者は一晩絶食し、ミダゾラム 2mg で前投薬され、手術の 30 分前に乳酸リンゲル液 500 ml が注入され、ECG、血圧、パルスオキシメトリーによって完全に監視されます。 10～12 MHZ リニアアレイプローブ (HFL38) を備えた超音波装置 (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) が使用されます。

グループ (A): 全身麻酔導入前に、T4 ～ T5 レベルで同じ側にブピバカイン 0.25% 15ml を単回注射する胸横面ブロックを受けます。 ブロックは、患者の術前評価、麻酔管理、データ収集には関与しない麻酔科医によって、同じ超音波装置とリニアアレイプローブを使用し、22ゲージのエコー発生針を使用した完全な無菌予防措置の下で実行されます。

グループ (B): 胸神経 (PECS) ブロックと全身麻酔を受けます。

胸横横ブロック (TTPB) [グループ A]:

TTPブロックは全身麻酔前に仰臥位で行います。 まず、超音波システムの高線形プローブを胸骨の矢状面に取り付け、鎖骨付近の T2 から T5 まで数えます。 次に、リニアプローブを 90°回転させ、乳頭付近の胸骨に接続する第 4 肋軟骨と第 5 肋軟骨の間に取り付けます。 次に、胸横筋と内肋間筋を特定します。 合計 15 mL の 0.25% ブピバカインを、胸横筋と胸骨で接続する第 4 肋軟骨と第 5 肋軟骨の間の内肋間筋の間の筋膜面に注射します。 胸膜の下方変位は超音波エンドポイントとして使用されます。 注射後、プローブを用いて局所麻酔薬の広がりを確認します。

胸神経 (PECS) ブロック [両方のグループ] :

患者は仰向けになり、同側の腕を外転させて外旋させます。 鎖骨下および腋窩領域はクロルヘキシジンで洗浄されます。 皮膚の穿刺点に 2% リドカインが浸潤され、超音波で構造が特定されたら、プローブが鎖骨の外側 3 分の 1 の下に配置されます。 鎖骨下動脈、腋窩動脈、腋窩静脈の位置を特定した後、大胸筋が特定されるまでプローブを腋窩に向かって遠位に移動します。 腋窩動脈の下の第1肋骨から肋骨の数を数え始め、大胸筋を基準として、大胸筋の外側境界に達するまで遠位および外側に移動します。 前鋸筋は第 2、第 3、第 4 肋骨を覆っており、この点は前腋窩線への入り口であり、延長線付きの非外傷性針と神経刺激装置 (Stimuplex D) 用の電極を使用します。 2 つの針の代わりに 1 つの針によるアプローチを使用します。 まず大胸筋間に0.25%ブピバカイン10mlを注入し、次に大胸筋と鋸筋の間に0.25%ブピバカイン20mlを注入します。 ブロックは患者が完全に覚醒した状態で行われ、その後全身麻酔が行われます。

どちらのグループも全身麻酔を受けます。

• 導入：プロポフォール 1.5～2mg/kg、フェンタニル 1ug/kg、アトラクリウム 0.5mg/kg。
• 挿管: 適切なサイズの気管内挿管。
• メンテナンス: Train of Four Monitoring による、イソフルラン、フェンタニル、およびアトラクリウム (0.1 ～ 0.2 mg/kg)。 患者が手術室に入ったときの平均動脈血圧または心拍数の値をベースラインのバイタルサインの 30% 以内に維持するために、追加のフェンタニルのボーラス (0.3 μg/kg) が投与されます。 フェンタニルの頻度と量は文書化されます。
• モニタリング：SPO2、ECG、非観血的血圧（導入前、気管挿管後、皮膚切開時、その後は5分ごと）。
• 維持輸液：輸液チャートの維持、不足、サードスペース、尿量と失血量に応じて乳酸リンガーが投与されます。

方法論:

年齢、体重、麻酔時間などを記録します。 心拍数（心拍数/分）、平均動脈血圧（MABP）、および ECG 変化は、術前、ブロック後、麻酔導入後、皮膚切開時、およびその後 5 分ごとにモニタリングおよび記録されます。 手術が終わるまで。

術後の心拍数、平均動脈血圧、ECG 変化、室内空気の酸素飽和度、呼吸数、VAS スコアを使用した痛みの評価、最初の鎮痛要求までの時間、オピオイド要求量と頻度が継続的に監視され、次の期間に記録されます。 PACU 入院時、手術後 1、2、4、6、12、および 24 時間の安静時。グループ (B) は胸神経 (PECS) ブロックおよび全身麻酔を受ける。

サンプルサイズ：

この研究の目的は、MRM患者の2つのグループの術後疼痛スコアスケール（VAS）を測定することです（グループA（実験グループ）には超音波ガイド下胸横面ブロック、胸筋神経ブロックおよび全身麻酔が施され、グループB（対照グループ）は行われます） ）胸神経ブロックと全身麻酔が行われます）。 上島と大竹による以前の研究 (2017) に基づく。実験グループ（超音波ガイド下胸横面ブロック、胸筋神経ブロックおよび全身麻酔を受けたグループ）の術後12時間におけるビジュアルアナログスケール（VAS）スコアの中央値（安静時ミリメートル単位）は14mmで、範囲は（5～18）でした。 mm)一方、対照群(胸部神経ブロックと全身麻酔を受けた)の同時点でのVASスコアの中央値は30mmで、範囲は(15～59mm)であった。 この研究には、タイプ I エラー (アルファ) 5%、タイプ II エラー (ベータ) 1% の合計サンプル サイズ 22 人の MRM 患者 (グループあたり 11 人) が必要となります。 このサンプルは 15% 増加して (ノンパラメトリックな使用を補正するために) 26 になります。 25% の予想損失を考慮して、サンプルはさらに 34 人の MRM 患者 (各グループ 17 人) に増加します。 サンプルサイズの推定は、MedCalc Statistical Software バージョン 14.8.1 によって実行されました。