U/S naváděný transverzní blok hrudního a prsního nervu versus blok pektorálního nervu v MRM

Pozadí a zdůvodnění:

Rakovina prsu je jednou z častých malignit u žen. Chirurgická resekce primárního tumoru s disekcí axily je jednou z hlavních modalit léčby karcinomu prsu. Nejběžnější modalitou pro anestezii je celková anestezie s regionálními bloky nebo bez nich. Bylo hlášeno, že 40 % žen hlásí středně silnou až silnou bolest v bezprostředním pooperačním období po operaci rakoviny prsu. Akutní pooperační bolest vede k opožděnému propuštění z pooperační oblasti zotavení, narušuje plicní a imunitní funkce, zvyšuje riziko ileu, tromboembolie, infarktu myokardu a může vést k prodloužení doby hospitalizace.

Je také významným faktorem vedoucím k rozvoji chronické perzistující pooperační bolesti u téměř poloviny pacientů. Pooperační bolest, stres a užívání morfinu byly objasněny jako faktory zodpovědné za zvýšené riziko metastáz. Proto je nezbytná účinná peroperační léčba bolesti u pacientek podstupujících operaci prsu. Regionální blokády byly považovány za jednu z modalit účinné peroperační kontroly bolesti. Mají účinek šetřící opioidy a umožňují časnou mobilizaci a předčasné propuštění z nemocnice.

Interfasciální bloky skórují ve srovnání s regionálními anestetickými technikami, jako je blok transverzní hrudní roviny a blok pektorálních nervů (PECS), protože u nich nehrozí riziko blokády sympatiku, intratekálního nebo epidurálního šíření, což může vést k hemodynamické nestabilitě a prodloužené hospitalizaci. Blok transversus thoracic svalové roviny (TTP) je nově vyvinutá technika regionální anestezie, která poskytuje analgezii přední hrudní stěně. Poprvé popsaný Ueshima et al. v roce 2015 je blok TTP jednorázový nervový blok, který ukládá lokální anestetikum v rovině příčného hrudního svalu mezi vnitřní mezižeberní a příčný hrudní sval. Blokáda TTP se zaměřuje na přední větve mezižeberních nervů (T2-6).

Nově jsou popsány bloky hrudní roviny. Blok PECS zahrnuje ukládání lokálního anestetika mezi svalové roviny. Blok PECS I, mezi Pectoralis Major a Minor na úrovni třetího žebra, a blok PECS II, lék je uložen mezi Pectoralis minor a Serratus anterior.

Blok pektorálních nervů (PECS) poskytuje analgezii laterální oblasti mléčné žlázy, interkostobrachiálních a laterálních kožních větví mezižeberních nervů (T2-T6), mediálního kožního nervu paže a předloktí a dlouhých hrudních a thorakodorzálních nervů. Modifikovaný PECS blok poskytuje vynikající analgezii a může být použit k zajištění vyvážené anestezie.

Metodika studia:

a) Populace studie:

Do naší studie budou zařazeny pacientky ve věku 20-60 let podstupující modifikovanou radikální mastektomii. Budou randomizováni do dvou srovnatelných skupin:

Skupina A (pacienti): Dostanou ultrazvukem naváděný blok transverzní hrudní roviny, blok pektorálních nervů (PECS) a celkovou anestezii.

Skupina B (pacienti): Dostanou blok prsních nervů (PECS) a celkovou anestezii.

Zásahy:

• Příprava pacienta:

Všichni zahrnutí pacienti podstoupí následující: Odběr anamnézy, fyzikální vyšetření, CBC a koagulační profil. Budou informováni o zákroku a jeho možných komplikacích. Nakonec bude přijat písemný souhlas. Budou náhodně rozděleni do dvou skupin pomocí počítačem generovaných náhodných čísel.

Obě skupiny dostanou blok prsních nervů (PECS) a celkovou anestezii. Skupina (A) bude mít navíc k této anestezii blok transverzní hrudní roviny.

- Postupy: Všichni pacienti budou drženi nalačno přes noc a budou premedikováni midazolamem 2 mg a 500 ml laktátových Ringerových roztoků bude podáno infuzí 30 minut před operací a budou plně monitorováni EKG, krevním tlakem a pulzní oxymetrií. Bude použit ultrazvukový přístroj (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) s lineární sondou 10-12 MHz (HFL38).

Skupina (A): Obdrží Transversus Thoracic Plane Block s bupivakainem 0,25% 15ml jednou injekcí na stejnou stranu na úrovni T4-T5 před zahájením celkové anestezie. Blokáda bude provedena za úplných aseptických opatření s echogenní jehlou 22 gauge za použití stejného ultrazvukového přístroje a lineární sondy anesteziologem, který se nepodílí na předoperačním hodnocení pacienta, vedení anestezie a sběru dat.

Skupina (B): Dostane blok prsních nervů (PECS) a celkovou anestezii.

Transeversus Thoracic Plane Block (TTPB) [Skupina A]:

Blokáda TTP bude provedena v poloze na zádech před celkovou anestezií. Nejprve bude vysoko lineární sonda ultrazvukového systému připojena v sagitální rovině k hrudní kosti a bude počítána od T2 v blízkosti klíční kosti po T5. Poté se lineární sonda otočí o 90° a připojí se mezi čtvrtou a pátou žeberní chrupavku spojující se na hrudní kosti poblíž bradavky. Poté bude identifikován transversus hrudní sval a vnitřní mezižeberní sval. Celkem 15 ml 0,25% bupivakainu bude injikováno do interfasciální roviny, mezi transversus hrudní sval a vnitřní mezižeberní sval mezi čtvrtou a pátou žeberní chrupavkou spojující se na hrudní kosti. Posun pleury dolů bude použit jako ultrazvukový koncový bod. Po injekci bude šíření lokálního anestetika potvrzeno pomocí sondy.

Blok prsních nervů (PECS) [Obě skupiny]:

Pacienti budou umístěni na zádech s ipsilaterální paží abdukovanou a externě otočenou. Infraklavikulární a axilární oblasti budou vyčištěny chlorhexidinem. Kožní bod vpichu bude infiltrován 2% lidokainem a jakmile jsou struktury identifikovány ultrazvukem, sonda bude umístěna pod laterální třetinu klíční kosti. Po lokalizaci a. subclavia, a. axillarise a vena axille posouváme sondu distálně směrem k axile, dokud není identifikován velký prsní sval. Začneme počítat žebra, od 1. žebra pod a. axillaris a ponecháme si velký pectorals jako referenci, budeme se pohybovat distálně a laterálně, dokud nedosáhneme laterální hranice velkého pectorals. Serratus přední svalový kryt 2., 3., 4. žebro, tento bod je vstupem do přední axilární linie, použijeme atraumatickou jehlu s prodlužovací šňůrou a elektrodu pro nervový stimulátor (Stimuplex D). Použijeme jeden přístup jehlou místo dvou. Nejprve vstříkneme 10 ml 0,25% bupivakainu mezi prsní svaly a poté vstříkneme 20 ml 0,25% bupivakainu mezi velký prsní sval a pilovitý sval. Blokáda bude provedena při plně bdělém stavu pacienta s následnou celkovou anestezií.

Obě skupiny dostanou celkovou anestezii:

• Indukce: propofol 1,5-2 mg/kg, fentanyl 1 ug/kg a Atracurium 0,5 mg/kg.
• Intubace: Endotracheální intubace s vhodnou velikostí.
• Udržování: Isofluran, fentanyl a atrakurium (0,1-0,2 mg/kg), podle sledování sledu čtyř. Další bolusy fentanylu (0,3 ug/kg) budou podávány k udržení středního arteriálního krevního tlaku nebo hodnot srdeční frekvence v rozmezí 30 % základních životních funkcí, když pacient vstoupil na operační sál. Frekvence a množství fentanylu budou zdokumentovány.
• Monitorování: SPO2, EKG, neinvazivní krevní tlak (před indukcí, po tracheální intubaci, při kožní incizi a poté každých 5 minut).
• Udržovací tekutiny: Ringer s laktátem bude podáván podle údržby tekutinové tabulky, deficitu, třetího prostoru a výdeje moči a ztráty krve.

Metodologie:

Věk, váha a doba trvání anestezie budou zdokumentovány. HR v tepech za minutu, střední arteriální krevní tlak (MABP) a změny EKG budou monitorovány a zaznamenávány v následujících obdobích: před operací, po bloku, po navození anestezie, při kožní incizi a poté každých 5 minut. až do konce operace.

Pooperační srdeční frekvence, střední arteriální krevní tlak, změny EKG, saturace vzduchu v místnosti kyslíkem, dechová frekvence, hodnocení bolesti pomocí skóre VAS, doba do první žádosti o analgezii, množství a frekvence potřeby opioidů budou průběžně monitorovány a zaznamenávány v následujících obdobích: při přijetí PACU, 1, 2, 4, 6, 12 a 24 hodin po operaci v klidu, skupina (B) dostane blok pektorálních nervů (PECS) a celkovou anestezii.

Velikost vzorku:

Cílem této studie je změřit stupnici pooperační bolesti (VAS) u 2 skupin pacientů s MRM (skupina A (experimentální skupina) bude dostávat ultrazvukem řízený blok transverzní hrudní roviny, blok pektorálních nervů a celkovou anestezii, zatímco skupina B (kontrolní skupina) ) dostane blok prsních nervů a celkovou anestezii). Na základě předchozí studie Ueshimy a Otakea (2017); střední skóre vizuální analogové škály (VAS) (v milimetrech v klidu) za 12 hodin po operaci u experimentální skupiny (která podstoupila ultrazvukem naváděný transverzní blok hrudníku, blok pektorálních nervů a celkovou anestezii) byl 14 mm a pohyboval se v rozmezí (5–18 mm), zatímco střední VAS skóre ve stejném časovém bodě u kontrolní skupiny (která dostala blok prsních nervů a celkovou anestezii) byl 30 mm a pohyboval se v rozmezí (15-59 mm). Pro tuto studii bude zapotřebí celková velikost vzorku 22 pacientů s MRM (11 na skupinu) s chybou typu I (alfa) 5 % a chybou typu II (Beta) 1 %. Tento vzorek bude navýšen o 15 % (pro kompenzaci neparametrického použití) na 26. Aby bylo možné dosáhnout 25% očekávaných ztrát, bude vzorek dále navýšen na 34 pacientů s MRM (17 v každé skupině). Odhad velikosti vzorku byl proveden pomocí MedCalc Statistical Software verze 14.8.1.