U/S guidet transversus thorax- og brystnerveblokk versus brystnerveblokk i MRM

Bakgrunn og begrunnelse:

Brystkreft er en av de vanligste maligne sykdommer blant kvinner. Kirurgisk reseksjon av primærtumor med aksillær disseksjon er en av hovedmodalitetene for brystkreftbehandling. Den vanligste modaliteten for anestesi er generell anestesi med eller uten regionale blokkeringer. Det er rapportert at 40 % av kvinner rapporterer moderate til sterke smerter i den umiddelbare postoperative perioden etter brystkreftoperasjon. Akutte postkirurgiske smerter fører til forsinket utflod fra postoperativt restitusjonsområde, svekker lunge- og immunfunksjoner, øker risikoen for ileus, tromboemboli, hjerteinfarkt og kan føre til lengre sykehusopphold.

Det er også en viktig faktor som fører til utvikling av kronisk vedvarende postoperativ smerte hos nesten halvparten av pasientene. Postoperativ smerte, stress og bruk av morfin er blitt belyst som faktorer som er ansvarlige for økt risiko for metastasering. Derfor er effektiv perioperativ smertebehandling av pasienter som gjennomgår brystkirurgi avgjørende. Regionale blokker har blitt ansett som en av modalitetene for effektiv perioperativ smertekontroll. De virker opioidbesparende og tillater tidlig mobilisering og tidlig utskrivning fra sykehuset.

Interfascial blokker scorer over regionale anestesiteknikker som Transversus Thoracic Plane Block og Pectoral Nerves (PECS) Block, da de ikke har noen risiko for sympatisk blokade, intratekal eller epidural spredning, noe som kan føre til hemodynamisk ustabilitet og forlenget sykehusopphold. TTP-blokken (transversus thoracic muscle plane block) er en nyutviklet regional anestesiteknikk som gir analgesi til den fremre brystveggen. Først beskrevet av Ueshima et al. i 2015 er TTP-blokken en enkeltskudds nerveblokk som avsetter lokalbedøvelse i det transversus thoraxmuskelplanet mellom de indre interkostale og transversus thoraxmusklene. TTP-blokk retter seg mot de fremre grenene til interkostale nerver (T2-6).

Pectorale planblokker er nylig beskrevet. PECS-blokkering innebærer avsetning av lokalbedøvelsesmiddel mellom muskelplanene. PECS I-blokk, mellom Pectoralis Major og Minor på tredje ribbeinnivå, og PECS II-blokk, medikamentet avsettes mellom Pectoralis minor og Serratus anterior muskel.

Pectoral nerver (PECS) blokken gir analgesi av den laterale brystregionen, de intercostobrachiale og laterale kutane grenene til de interkostale nervene (T2-T6), den mediale kutane nerven i armen og underarmen, og de lange thorax- og thoracodorsalnervene. Den modifiserte PECS-blokken gir utmerket analgesi og kan brukes til å gi balansert anestesi.

Studiemetodikk:

a) Populasjon av studien:

Kvinnelige pasienter 20-60 år gamle som gjennomgår modifisert radikal mastektomi vil bli registrert i vår studie. De vil bli randomisert i to sammenlignbare grupper:

Gruppe A (pasienter): De vil motta ultralydveiledet Transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves (PECS) Block og generell anestesi.

Gruppe B (pasienter): Vil motta Pectoral Nerves (PECS) blokk og generell anestesi.

Intervensjoner:

• Pasientforberedelse:

Alle inkluderte pasienter vil gjennomgå følgende: Anamnesetaking, fysisk undersøkelse, CBC og koagulasjonsprofil. De vil bli informert om prosedyren og dens mulige komplikasjoner. Til slutt vil det bli tatt skriftlig samtykke. De vil bli tilfeldig fordelt i to grupper ved hjelp av datamaskingenererte tilfeldige tall.

Begge gruppene vil motta Pectoral Nerves (PECS) blokk og generell anestesi. Gruppe (A) Vil i tillegg til denne anestesi ha Transversus Thoracic Plane Block.

- Prosedyrer: Alle pasienter vil bli holdt fastende over natten og vil bli premedisinert med midazolam 2 mg og 500 ml laktat ringer-oppløsninger vil bli infundert 30 minutter før operasjonen og vil bli fullstendig overvåket med EKG, blodtrykk og pulsoksymetri. Ultralydenheten (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) med en 10-12 MHZ lineær array-sonde (HFL38) vil bli brukt.

Gruppe (A): Vil motta Transversus Thoracic Plane Block med bupivakain 0,25 % 15 ml enkeltinjeksjon på samme side på T4-T5-nivå før induksjon av generell anestesi. Blokkeringen vil bli utført under fullstendige aseptiske forholdsregler med en 22 gauge ekkogen nål ved bruk av samme ultralydmaskin og lineær array-sonde av en anestesilege som ikke er involvert i den preoperative vurderingen av pasienten, anestesibehandling og datainnsamling.

Gruppe (B): Vil motta brystnerveblokk (PECS) og generell anestesi.

Transeversus Thoracic Plane Block (TTPB) [Gruppe A]:

TTP-blokken vil bli utført i liggende stilling før generell anestesi. Først vil en høy lineær sonde av ultralydsystemet festes i sagittalplanet til brystbenet og telles fra T2 nær kragebenet til T5. Deretter vil den lineære sonden roteres 90° og festes mellom den fjerde og den femte kystbrusken som kobles til brystbenet nær brystvorten. Deretter vil den transversus thoraxmuskelen og den interne interkostale muskelen identifiseres. Totalt 15 ml 0,25 % bupivakain vil bli injisert i det interfasciale planet, mellom den transversus thoraxmuskelen og den interne interkostale muskelen mellom den fjerde og femte kystbrusken som forbinder seg ved brystbenet. Pleural nedadgående forskyvning vil bli brukt som et ultralydendepunkt. Etter injeksjonen vil spredningen av lokalbedøvelse bli bekreftet ved å bruke sonden.

Pectoral nerver (PECS) blokkering [Begge grupper]:

Pasientene vil bli liggende på ryggen med den ipsilaterale armen bortført og eksternt rotert. De infraklavikulære og aksillære områdene vil bli renset med klorheksidin. Hudpunktet for punktering vil bli infiltrert med 2 % lidokain, og når strukturene er identifisert med ultralyd, vil sonden plasseres under den laterale tredjedelen av kragebenet. Etter å ha lokalisert arterien subclavia, aksillærarterien og aksillærvenen vil vi bevege sonden distalt mot aksillen, inntil brystmuskelen er identifisert. Vi vil begynne å telle ribbeina, fra 1. ribben under aksillærarterien og opprettholde pectorals major som referanse, vi vil bevege oss distalt og lateralt til sidegrensen til pectorals major er nådd. Serratus anterior muskeldeksel 2., 3., 4. ribbein, dette punktet er inngangen til den fremre aksillære linjen, vi vil bruke atraumatisk nål med forlengelseslinje og elektrode for nervestimulator (Stimuplex D). Vi vil bruke en nål tilnærminger i stedet for to. Vi vil injisere 10 ml 0,25 % bupivakain mellom brystmusklene først og deretter injisere 20 ml 0,25 % bupivakain mellom brystmuskelen og serratusmuskelen. Blokken vil bli utført med pasienten helt våken, etterfulgt av generell anestesi.

Begge gruppene vil motta generell anestesi:

• Induksjon: propofol 1,5-2mg/kg, fentanyl 1ug/kg og Atracurium 0,5mg/kg.
• Intubasjon: Endotrakeal intubasjon med passende størrelse.
• Vedlikehold: Isofluran, fentanyl og Atracurium (0,1-0,2 mg/kg), ifølge Train of Four Monitoring. Ytterligere boluser med fentanyl (0,3 ug/kg) vil bli administrert for å opprettholde gjennomsnittlig arterielt blodtrykk eller hjertefrekvens innenfor 30 % av baseline vitale tegn når pasienten gikk inn i operasjonssalen. Fentanylfrekvens og mengde vil bli dokumentert.
• Overvåking: SPO2, EKG, ikke-invasivt blodtrykk (før induksjon, etter trakeal intubasjon, ved hudsnitt og deretter hvert 5. minutt).
• Vedlikeholdsvæsker: lactated ringer vil bli gitt i henhold til vedlikehold av væskekart, underskudd, tredje plass, og urinproduksjon og blodtap.

Metodikk:

Alder, vekt og varighet av anestesi vil bli dokumentert. HR i slag per minutt, gjennomsnittlig arterielt blodtrykk (MABP) og EKG-endringer vil bli overvåket og registrert ved følgende perioder: preoperativ, etter blokkering, etter induksjon av anestesi, ved hudsnitt og deretter hvert 5. minutt. til slutten av operasjonen.

Postoperativ HR, gjennomsnittlig arterielt blodtrykk, EKG-forandringer, oksygenmetning av romluften, respirasjonsfrekvens, vurdering av smerte ved hjelp av VAS-score, tid til første analgesiforespørsel, mengde og frekvens av opioidbehov vil kontinuerlig bli overvåket og registrert i følgende perioder: ved PACU-innleggelse, 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer etter operasjon i hvile. Gruppe (B) vil motta Pectoral Nerves (PECS) Block og generell anestesi).

Eksempelstørrelse:

Målet med denne studien er å måle den postoperative smertescoreskalaen (VAS) i 2 grupper av MRM-pasienter (Gruppe A (eksperimentell gruppe) vil motta ultralydveiledet Transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves Block og Generell anestesi mens Gruppe B (kontrollgruppe) ) vil motta brystnerveblokk og generell anestesi). Basert på en tidligere studie av Ueshima og Otake (2017); median skåre for visuell analog skala (VAS) (i millimeter i hvile) ved 12 timer postoperativt blant forsøksgruppen (som mottok ultralydveiledet transversus thoracic plane block, pectoral nerves block og generell anestesi) var 14 mm og varierte fra (5-18) mm) mens median VAS-skåre på samme tidspunkt blant kontrollgruppen (som mottok brystnerveblokk og generell anestesi) var 30 mm og varierte fra (15-59 mm). En total prøvestørrelse på 22 MRM-pasienter (11 per gruppe) vil være nødvendig for denne studien med type I feil (alfa) 5 % og type II feil (Beta) 1 %. Dette utvalget vil økes med 15 % (for å kompensere for ikke-parametrisk bruk) til 26. For å tillate 25 % forventet tap, vil utvalget økes ytterligere til 34 MRM-pasienter (17 i hver gruppe). Prøvestørrelsesberegning ble utført av MedCalc Statistical Software versjon 14.8.1.