U/S guidad transversus bröst- och bröstnervblockering kontra bröstnervblockering i MRM

Bakgrund och motivering:

Bröstcancer är en av de vanligaste maligniteterna bland kvinnor. Kirurgisk resektion av primärtumören med axillär dissektion är en av de viktigaste metoderna för behandling av bröstcancer. Den vanligaste modaliteten för anestesi är generell anestesi med eller utan regionala blockeringar. Det har rapporterats att 40 % av kvinnorna rapporterar måttlig till svår smärta under den omedelbara postoperativa perioden efter bröstcanceroperation. Akut postoperativ smärta leder till försenad utskrivning från postoperativt återhämtningsområde, försämrar lung- och immunfunktioner, ökar risken för ileus, tromboembolism, hjärtinfarkt och kan leda till längre sjukhusvistelse.

Det är också en viktig faktor som leder till utvecklingen av kronisk ihållande postoperativ smärta hos nästan hälften av patienterna. Postoperativ smärta, stress och användning av morfin har klarlagts som faktorer som är ansvariga för ökad risk för metastaser. Därför är effektiv perioperativ smärtbehandling av patienter som genomgår bröstkirurgi väsentligt. Regionala block har ansetts vara en av metoderna för effektiv perioperativ smärtkontroll. De har en opioidsparande effekt och möjliggör tidig mobilisering och tidig utskrivning från sjukhuset.

Interfasciala blockeringar får bättre resultat jämfört med regionala anestesitekniker som Transversus Thoracic Plane Block och Pectoral Nerves (PECS) Block eftersom de inte har någon risk för sympatisk blockad, intratekal eller epidural spridning, vilket kan leda till hemodynamisk instabilitet och förlängd sjukhusvistelse. TTP-blocket (transversus thoracic muscle plane block) är en nyutvecklad regional anestesiteknik som ger analgesi mot den främre bröstväggen. Först beskrivits av Ueshima et al. år 2015 är TTP-blocket ett nervblock med ett skott som avsätter lokalbedövningsmedel i det transversus bröstmuskelplanet mellan de interna interkostala och transversus bröstmusklerna. TTP-blocket riktar sig mot de främre grenarna av de interkostala nerverna (T2-6).

Bröstplansblock har nyligen beskrivits. PECS-blockering innebär avsättning av lokalbedövningsmedel mellan muskelplanen. PECS I-block, mellan Pectoralis Major och Minor på tredje revbensnivå, och PECS II-block, läkemedlet deponeras mellan Pectoralis minor och Serratus anterior muskel.

Pectoral nerver (PECS) blocket ger analgesi av den laterala bröstregionen, de intercostobrachiala och laterala kutana grenarna av de interkostala nerverna (T2-T6), den mediala kutana nerven i armen och underarmen, och de långa bröst- och torakodorsala nerverna. Det modifierade PECS-blocket ger utmärkt analgesi och kan användas för att ge balanserad anestesi.

Studiemetodik:

a) Studiens population:

Kvinnliga patienter 20-60 år gamla som genomgår modifierad radikal mastektomi kommer att inkluderas i vår studie. De kommer att randomiseras i två jämförbara grupper:

Grupp A (patienter): De kommer att få ultraljudsstyrd transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves (PECS) Block och allmän anestesi.

Grupp B (patienter): Kommer att få Pectoral Nerves (PECS) block och allmän anestesi.

Interventioner:

• Patientförberedelser:

Alla inkluderade patienter kommer att genomgå följande: Anamnese, fysisk undersökning, CBC och koagulationsprofil. De kommer att informeras om proceduren och dess möjliga komplikationer. Slutligen kommer skriftligt medgivande att tas. De kommer slumpmässigt att fördelas i två grupper med hjälp av datorgenererade slumptal.

Båda grupperna kommer att få Pectoral Nerves (PECS) block och allmän anestesi. Grupp (A) Kommer utöver denna anestesi att ha Transversus Thoracic Plane Block.

- Tillvägagångssätt: Alla patienter kommer att hållas fastande över natten och förmedicineras med midazolam 2 mg och 500 ml lakterade ringerlösningar kommer att infunderas 30 minuter före operationen och kommer att övervakas fullt ut med EKG, blodtryck och pulsoximetri. Ultraljudsenheten (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) med en 10-12 MHZ linjär array-prob (HFL38) kommer att användas.

Grupp (A): Kommer att få Transversus Thoracic Plane Block med bupivakain 0,25 % 15 ml singelinjektion på samma sida på T4-T5-nivå före induktion av allmän anestesi. Blockeringen kommer att utföras under fullständiga aseptiska försiktighetsåtgärder med en 22 gauge ekogen nål med samma ultraljudsmaskin och linjär array-sond av en anestesiläkare som inte är involverad i den preoperativa bedömningen av patienten, anestesihantering och datainsamling.

Grupp (B): Kommer att få Pectoral Nerves (PECS) block och allmän anestesi.

Transeversus Thoracic Plane Block (TTPB) [Grupp A]:

TTP-blocket kommer att utföras i ryggläge före generell anestesi. Först kommer en hög linjär sond av ultraljudssystemet att fästas vid sagittalplanet till bröstbenet och räknas från T2 nära nyckelbenet till T5. Sedan kommer den linjära sonden att roteras 90° och fästas mellan det fjärde och femte kustbrosket som ansluter till bröstbenet nära bröstvårtan. Därefter kommer den transversus bröstmuskeln och den interna interkostalmuskeln att identifieras. Totalt 15 ml 0,25 % bupivakain kommer att injiceras i det interfasciala planet, mellan den transversus bröstmuskeln och den inre interkostala muskeln mellan det fjärde och femte kustbrosket som ansluter till bröstbenet. Pleural nedåtgående förskjutning kommer att användas som ett slutpunkt för ultraljud. Efter injektionen kommer spridningen av lokalbedövning att bekräftas med hjälp av sonden.

Pectoral nerver (PECS) Block [Båda grupperna]:

Patienterna kommer att placeras på rygg med den ipsilaterala armen abducerad och utvändigt roterad. De infraklavikulära och axillära områdena kommer att rengöras med klorhexidin. Hudpunkten för punktering kommer att infiltreras med 2 % lidokain och när strukturerna har identifierats med ultraljud kommer sonden att placeras under den laterala tredjedelen av nyckelbenet. Efter att ha lokaliserat artären subclavia, axillärartären och axillärvenen kommer vi att flytta sonden distalt mot axillen, tills bröstmuskeln har identifierats. Vi kommer att börja räkna revbenen, från 1:a revbenet under axillärartären och bibehålla pectorals major som referens, vi kommer att röra oss distalt och lateralt tills den laterala gränsen för pectorals major är nådd. Serratus främre muskelskydd 2:a, 3:e, 4:e revbenet, denna punkt är ingången till den främre axillärlinjen, vi kommer att använda en atraumatisk nål med förlängningslinje och elektrod för nervstimulator (Stimuplex D). Vi kommer att använda en nål i stället för två. Vi kommer att injicera 10 ml 0,25 % bupivakain mellan bröstmusklerna först och sedan injicera 20 ml 0,25 % bupivakain mellan bröstmuskeln och serratusmuskeln. Blockeringen kommer att utföras med patienten helt vaken, följt av generell anestesi.

Båda grupperna kommer att få allmän anestesi:

• Induktion: propofol 1,5-2mg/kg, fentanyl 1ug/kg och Atracurium 0,5mg/kg.
• Intubation: Endotrakeal intubation med lämplig storlek.
• Underhåll: Isofluran, fentanyl och Atracurium (0,1-0,2 mg/kg), enligt Train of Four Monitoring. Ytterligare bolusdoser av fentanyl (0,3 ug/kg) kommer att administreras för att bibehålla medelvärden för arteriellt blodtryck eller hjärtfrekvens inom 30 % av baslinjens vitala tecken när patienten gick in i operationssalen. Fentanylfrekvens och mängd kommer att dokumenteras.
• Övervakning: SPO2, EKG, icke-invasivt blodtryck (före induktion, efter trakeal intubation, vid hudsnitt och därefter var 5:e minut).
• Underhållsvätskor: lakterad ringer kommer att ges enligt underhåll av vätskediagram, underskott, tredje utrymme och urinproduktion och blodförlust.

Metodik:

Ålder, vikt och varaktighet av anestesi kommer att dokumenteras. HR i slag per minut, medelartärt blodtryck (MABP) och EKG-förändringar kommer att övervakas och registreras vid följande perioder: preoperativt, efter blockering, efter induktion av anestesi, vid hudsnitt och sedan var 5:e minut. till slutet av operationen.

Postoperativ HR, medelartärt blodtryck, EKG-förändringar, syremättnad av rumsluften, andningsfrekvens, bedömning av smärta med hjälp av VAS-poäng, tid till första analgesibegäran, mängd och frekvens av opioidbehov kommer kontinuerligt att övervakas och registreras vid följande perioder: vid PACU-inläggning, 1, 2, 4, 6, 12 och 24 timmar efter operation i vila. Grupp (B) kommer att få Pectoral Nerves (PECS) Block och General Anestesi).

Provstorlek:

Syftet med denna studie är att mäta den postoperativa smärtpoängskalan (VAS) i 2 grupper av MRM-patienter (Grupp A (experimentgrupp) kommer att få ultraljudsguidad Transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves Block och General anesthesia medan Grupp B (kontrollgrupp) ) kommer att få pectoral nervblock och allmän anestesi). Baserat på en tidigare studie av Ueshima och Otake (2017); medianpoängen för visuell analog skala (VAS) (i millimeter i vila) vid 12 timmar postoperativt bland experimentgruppen (som fick ultraljudsvägledd transversus thoracic plane block, pectoral nerves block och general anesthesia) var 14 mm och varierade från (5-18 mm) medan medianvärdet för VAS-poängen vid samma tidpunkt bland kontrollgruppen (som fick pectoral nervblock och allmän anestesi) var 30 mm och varierade från (15-59 mm). En total urvalsstorlek på 22 MRM-patienter (11 per grupp) kommer att behövas för denna studie med typ I-fel (alfa) 5 % och typ II-fel (Beta) 1 %. Detta urval kommer att ökas med 15 % (för att kompensera för icke-parametrisk användning) till 26. För att möjliggöra 25 % förväntade förluster kommer urvalet att utökas ytterligare till 34 MRM-patienter (17 i varje grupp). Uppskattning av provstorleken utfördes av MedCalc Statistical Software version 14.8.1.