Блокада поперечного грудного и грудного нерва под контролем УЗИ в сравнении с блокадой грудного нерва в MRM

Предыстория и обоснование:

Рак молочной железы является одним из распространенных злокачественных заболеваний среди женщин. Хирургическая резекция первичной опухоли с подмышечной диссекцией является одним из основных методов лечения рака молочной железы. Наиболее распространенным методом анестезии является общая анестезия с региональными блокадами или без них. Сообщалось, что 40% женщин сообщают о боли от умеренной до сильной в ближайшем послеоперационном периоде после операции по поводу рака молочной железы. Острая послеоперационная боль приводит к задержке выписки из послеоперационной зоны восстановления, ухудшает легочные и иммунные функции, увеличивает риск кишечной непроходимости, тромбоэмболии, инфаркта миокарда и может привести к увеличению продолжительности пребывания в больнице.

Это также является важным фактором, приводящим к развитию хронической стойкой послеоперационной боли почти у половины пациентов. Послеоперационная боль, стресс и употребление морфия были признаны факторами, ответственными за повышенный риск метастазирования. Следовательно, эффективное периоперационное обезболивание у пациентов, перенесших операцию на молочной железе, имеет важное значение. Регионарные блокады считаются одним из методов эффективного контроля боли в периоперационном периоде. Они обладают опиоидсберегающим эффектом и позволяют провести раннюю мобилизацию и досрочную выписку из стационара.

Межфасальные блокады превосходят методы региональной анестезии, такие как блокада поперечной грудной плоскости и блокада грудных нервов (PECS), поскольку они не имеют риска симпатической блокады, интратекального или эпидурального распространения, что может привести к гемодинамической нестабильности и длительному пребыванию в больнице. Блокада поперечной грудной мышцы (ТТР) — это недавно разработанный метод регионарной анестезии, который обеспечивает аналгезию передней грудной стенки. Впервые описан Уэсимой и др. в 2015 году ТТП-блокада представляет собой однократную блокаду нерва, при которой местный анестетик вводится в плоскость поперечной грудной мышцы между внутренними межреберными и поперечными грудными мышцами. Блокада ТТП нацелена на передние ветви межреберных нервов (Т2-6).

Недавно были описаны блокады грудной плоскости. Блокада PECS включает в себя введение местного анестетика между слоями мышц. Блок PECS I между большой и малой грудными мышцами на уровне третьего ребра и блок PECS II, препарат откладывается между малой грудной мышцей и передней зубчатой ​​мышцей.

Блокада грудных нервов (PECS) обеспечивает аналгезию латеральной области молочной железы, межреберных и латеральных кожных ветвей межреберных нервов (Т2-Т6), медиального кожного нерва руки и предплечья, а также длинных грудных и торакодорсальных нервов. Модифицированный блок PECS обеспечивает превосходную аналгезию и может использоваться для обеспечения сбалансированной анестезии.

Методология исследования:

а) Популяция исследования:

В наше исследование будут включены пациентки 20-60 лет, перенесшие модифицированную радикальную мастэктомию. Они будут рандомизированы на две сопоставимые группы:

Группа А (пациенты): Им будет проведена блокада поперечной торакальной плоскости под ультразвуковым контролем, блокада грудных нервов (PECS) и общая анестезия.

Группа B (пациенты): получат блокаду грудных нервов (PECS) и общую анестезию.

Вмешательства:

• Подготовка пациента:

Все включенные пациенты пройдут следующее: сбор анамнеза, физическое обследование, общий анализ крови и профиль коагуляции. Они будут проинформированы о процедуре и ее возможных осложнениях. Наконец, будет получено письменное согласие. Они будут случайным образом разделены на две группы с использованием случайных чисел, сгенерированных компьютером.

Обе группы получат блокаду грудных нервов (PECS) и общую анестезию. Группа (А) В дополнение к этой анестезии будет проводиться поперечная торакальная плоская блокада.

- Процедуры: Все пациенты будут голодать в течение ночи и получать предварительное лечение мидазоламом в дозе 2 мг и раствором Рингера в дозе 500 мл, который будет введен за 30 минут до операции и будет полностью контролироваться с помощью ЭКГ, артериального давления и пульсоксиметрии. Будет использоваться ультразвуковое устройство (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) с датчиком с линейной решеткой 10–12 МГц (HFL38).

Группа (А): получит поперечную блокаду грудной клетки с однократной инъекцией 0,25% бупивакаина по 15 мл в одну и ту же сторону на уровне Т4-Т5 перед индукцией общей анестезии. Блокада будет выполняться с соблюдением всех асептических мер анестезиологом, не участвующим в предоперационной оценке состояния пациента, проведении анестезии и сборе данных, с использованием эхогенной иглы калибра 22 с использованием того же ультразвукового аппарата и линейного датчика.

Группа (B): получит блокаду грудных нервов (PECS) и общую анестезию.

Трансверсальная торакальная плоская блокада (TTPB) [Группа А]:

Блокада ТТП будет выполняться в положении лежа на спине перед общей анестезией. Сначала высокий линейный датчик ультразвуковой системы прикрепят в сагиттальной плоскости к грудине и отсчитают от Т2 возле ключицы до Т5. Затем линейный датчик поворачивают на 90° и прикрепляют между четвертым и пятым реберными хрящами, соединяющимися у грудины возле соска. Затем будут идентифицированы поперечная грудная мышца и внутренняя межреберная мышца. Всего 15 мл 0,25% раствора бупивакаина будет введено в межфасциальную плоскость между поперечной грудной мышцей и внутренней межреберной мышцей между четвертым и пятым реберными хрящами, соединяющимися на уровне грудины. Плевральное смещение вниз будет использоваться в качестве конечной точки ультразвукового исследования. После инъекции распространение местного анестетика будет подтверждено с помощью зонда.

Блокада грудных нервов (PECS) [обе группы]:

Пациенты будут располагаться на спине с отведенной и ротированной наружу ипсилатеральной рукой. Подключичные и подмышечные области обрабатываются хлоргексидином. В место прокола кожи будет введен 2% раствор лидокаина, и как только структуры будут идентифицированы с помощью ультразвука, датчик будет помещен под латеральную треть ключицы. После обнаружения подключичной артерии, подмышечной артерии и подмышечной вены мы будем перемещать датчик дистально по направлению к подмышечной впадине, пока не будет идентифицирована большая грудная мышца. Мы начнем считать ребра, начиная с 1-го ребра под подмышечной артерией, сохраняя большую грудную кость в качестве ориентира, мы будем двигаться дистально и латерально, пока не будет достигнут латеральный край большой грудной кости. Передняя зубчатая мышца покрывает 2-е, 3-е, 4-е ребра, в этой точке находится вход в переднюю подмышечную линию. Используем атравматичную иглу с удлинителем и электрод для стимулятора нерва (Стимуплекс Д). Мы будем использовать подходы с одной иглой вместо двух. Сначала мы введем 10 мл 0,25% бупивакаина между грудными мышцами, затем введем 20 мл 0,25% бупивакаина между большой грудной мышцей и зубчатой ​​мышцей. Блокада будет выполняться в полном сознании пациента с последующей общей анестезией.

Обе группы получат общую анестезию:

• Индукция: пропофол 1,5-2мг/кг, фентанил 1мкг/кг и атракурий 0,5мг/кг.
• Интубация: Эндотрахеальная интубация соответствующего размера.
• Поддерживающая поддержка: изофлуран, фентанил и атракурий (0,1-0,2 мг/кг) по данным мониторинга «Шина четырех». Дополнительные болюсы фентанила (0,3 мкг/кг) будут вводиться для поддержания значений среднего артериального давления или частоты сердечных сокращений в пределах 30% от исходных показателей жизнедеятельности, когда пациент вошел в операционную. Частота и количество фентанила будут документированы.
• Мониторинг: SPO2, ЭКГ, неинвазивное артериальное давление (до индукции, после интубации трахеи, при разрезе кожи и далее каждые 5 минут).
• Поддерживающие жидкости: лактат Рингера будет вводиться в соответствии с графиком поддержания жидкости, дефицита, третьего пространства, диуреза и кровопотери.

Методология:

Возраст, вес и продолжительность анестезии будут документированы. ЧСС в ударах в минуту, среднее артериальное давление (САД) и изменения ЭКГ будут контролироваться и записываться в следующие периоды: до операции, после блокады, после индукции анестезии, при разрезе кожи и затем каждые 5 минут. до конца операции.

Послеоперационная ЧСС, среднее артериальное давление, изменения ЭКГ, насыщение кислородом воздуха в помещении, частота дыхания, оценка боли по шкале ВАШ, время до первого запроса на аналгезию, количество и частота потребности в опиоидах будут постоянно контролироваться и записываться в следующие периоды: при поступлении в отделение интенсивной терапии, через 1, 2, 4, 6, 12 и 24 часа после операции в покое. Группа (B) получит блокаду грудных нервов (PECS) и общую анестезию).

Размер образца:

Целью этого исследования является измерение шкалы послеоперационной боли (ВАШ) в 2 группах пациентов с МРМ (группа А (экспериментальная группа) получит блокаду поперечной торакальной плоскости под ультразвуковым контролем, блокаду грудных нервов и общую анестезию, а группа Б (контрольная группа) ) получит блокаду грудных нервов и общую анестезию). На основе предыдущего исследования Уэсимы и Отаке (2017); Средний балл по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) (в миллиметрах в состоянии покоя) через 12 часов после операции среди экспериментальной группы (которым была проведена блокада поперечной торакальной плоскости под ультразвуковым контролем, блокада грудных нервов и общая анестезия) составила 14 мм и варьировалась от (5 до 18). мм), в то время как средний балл по ВАШ в тот же момент времени среди контрольной группы (получившей блокаду грудных нервов и общую анестезию) составлял 30 мм и колебался в пределах (15-59 мм). Для этого исследования потребуется общий размер выборки из 22 пациентов с MRM (по 11 на группу) с ошибкой типа I (альфа) 5% и ошибкой типа II (бета) 1%. Эта выборка будет увеличена на 15 % (чтобы компенсировать непараметрическое использование) и составит 26. Чтобы учесть 25% ожидаемых потерь, выборка будет увеличена до 34 пациентов с MRM (по 17 в каждой группе). Оценка размера выборки проводилась с помощью статистического программного обеспечения MedCalc версии 14.8.1.