U/S guidet transversus thorax- og pectoral nerveblok versus pectoral nerveblok i MRM

Baggrund og begrundelse:

Brystkræft er en af ​​de hyppigste maligne sygdomme blandt kvinder. Kirurgisk resektion af den primære tumor med aksillær dissektion er en af ​​hovedmetoderne til brystkræftbehandling. Den mest almindelige modalitet til anæstesi er generel anæstesi med eller uden regionale blokeringer. Det er blevet rapporteret, at 40 % af kvinderne rapporterer moderate til svære smerter i den umiddelbare postoperative periode efter brystkræftoperation. Akutte post-kirurgiske smerter fører til forsinket udflåd fra postoperativt opsvingsområde, forringer lunge- og immunfunktioner, øger risikoen for ileus, tromboemboli, myokardieinfarkt og kan føre til længere indlæggelsestid.

Det er også en vigtig faktor, der fører til udvikling af kroniske vedvarende postoperative smerter hos næsten halvdelen af ​​patienterne. Postoperativ smerte, stress og brug af morfin er blevet belyst som faktorer, der er ansvarlige for øget risiko for metastaser. Derfor er effektiv perioperativ smertebehandling af patienter, der gennemgår brystkirurgi, afgørende. Regionale blokke er blevet betragtet som en af ​​modaliteterne til effektiv perioperativ smertekontrol. De virker opioidbesparende og muliggør tidlig mobilisering og tidlig udskrivning fra hospitalet.

Interfasciale blokeringer scorer i forhold til regionale anæstesiteknikker såsom Transversus Thoracic Plane Block og Pectoral Nerves (PECS) Block, da de ikke har nogen risiko for sympatisk blokade, intrathekal eller epidural spredning, hvilket kan føre til hæmodynamisk ustabilitet og forlænget hospitalsophold. TTP-blokken (transversus thoracic muscle plane block) er en nyudviklet regional anæstesiteknik, som giver analgesi til den forreste brystvæg. Først beskrevet af Ueshima et al. i 2015 er TTP-blokken en enkeltskudt nerveblok, der aflejrer lokalbedøvelse i det transversus thoraxmuskelplan mellem de indre interkostale og transversus thoraxmuskler. TTP-blok retter sig mod de forreste grene af de interkostale nerver (T2-6).

Pectorale planblokke er for nylig beskrevet. PECS blok involverer aflejring af lokalbedøvende lægemiddel mellem muskelplaner. PECS I blok, mellem Pectoralis Major og Minor på tredje ribbens niveau, og PECS II blok, lægemidlet aflejres mellem Pectoralis minor og Serratus anterior muskel.

Pectorale nerver (PECS) blok giver analgesi af den laterale brystregion, de intercostobrachiale og laterale kutane grene af de interkostale nerver (T2-T6), den mediale kutane nerve i armen og underarmen og de lange thorax- og thoracodorsale nerver. Den modificerede PECS-blok producerer fremragende analgesi og kan bruges til at give afbalanceret anæstesi.

Studiemetode:

a) Undersøgelsens population:

Kvindelige patienter 20-60 år gamle, der gennemgår modificeret radikal mastektomi, vil blive tilmeldt vores undersøgelse. De vil blive randomiseret i to sammenlignelige grupper:

Gruppe A (patienter): De vil modtage ultralydsvejledt Transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves (PECS) Block og generel anæstesi.

Gruppe B (patienter): Vil modtage Pectoral Nerves (PECS) blok og generel anæstesi.

Interventioner:

• Patient forberedelse:

Alle inkluderede patienter vil gennemgå følgende: Anamnese, fysisk undersøgelse, CBC og koagulationsprofil. De vil blive informeret om proceduren og dens mulige komplikationer. Endelig vil der blive taget skriftligt samtykke. De vil blive tilfældigt fordelt i to grupper ved hjælp af computergenererede tilfældige tal.

Begge grupper vil modtage Pectoral Nerves (PECS) blok og generel anæstesi. Gruppe (A) vil ud over denne bedøvelse have Transversus Thoracic Plane Block.

- Procedurer: Alle patienter vil blive holdt fastende natten over og vil blive præmedicineret med midazolam 2 mg, og 500 ml lakterede ringer-opløsninger vil blive infunderet 30 minutter før operationen og vil blive fuldt monitoreret med EKG, blodtryk og pulsoximetri. Ultralydsenheden (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) med en 10-12 MHZ lineær array-sonde (HFL38) vil blive brugt.

Gruppe (A): Vil modtage Transversus Thoracic Plane Block med bupivacain 0,25 % 15 ml enkelt injektion på samme side på T4-T5 niveau før induktion af generel anæstesi. Blokeringen vil blive udført under fuldstændige aseptiske forholdsregler med en 22 gauge ekkogen nål ved brug af den samme ultralydsmaskine og lineære array-sonde af en anæstesilæge, der ikke er involveret i den præoperative vurdering af patienten, anæstesihåndtering og dataindsamling.

Gruppe (B): Vil modtage Pectoral Nerves (PECS) blok og generel anæstesi.

Transeversus Thoracic Plane Block (TTPB) [Gruppe A]:

TTP-blokken udføres i liggende stilling før generel anæstesi. Først vil en høj lineær sonde af ultralydssystemet blive fastgjort i sagittalt plan til brystbenet og tælles fra T2 nær nøglebenet til T5. Derefter vil den lineære sonde blive drejet 90° og fastgjort mellem den fjerde og den femte kystbrusk, der forbinder ved brystbenet nær brystvorten. Derefter vil den transversus thoraxmuskel og den interne interkostale muskel blive identificeret. I alt 15 ml 0,25 % bupivacain vil blive injiceret i det interfasciale plan mellem den transversus thoraxmuskel og den indre interkostale muskel mellem den fjerde og femte kystbrusk, der forbinder ved brystbenet. Pleural nedadgående forskydning vil blive brugt som et ultralydsendepunkt. Efter injektionen vil spredningen af ​​lokalbedøvelse blive bekræftet ved hjælp af sonden.

Pectoral nerver (PECS) blokering [Begge grupper]:

Patienterne vil blive anbragt på ryggen med den ipsilaterale arm abduceret og eksternt roteret. De infra-klavikulære og aksillære områder vil blive renset med klorhexidin. Hudpunktet for punktur vil blive infiltreret med 2 % lidocain, og når strukturerne er identificeret med ultralyd, vil sonden blive placeret under den laterale tredjedel af kravebenet. Efter lokalisering af arterien subclavia, aksillærarterien og aksillærvenen vil vi bevæge sonden distalt mod aksillen, indtil brystmuskelen er identificeret. Vi vil begynde at tælle ribbenene, fra 1. ribben under aksillærarterien og bibeholde pectorals major som reference, vi vil bevæge os distalt og lateralt indtil sidegrænsen af ​​pectorals major er nået. Serratus anterior muskeldæksel 2., 3., 4. ribben, dette punkt er indgangen til den forreste aksillære linje, vi vil bruge atraumatisk nål med forlængelseslinje og elektrode til nervestimulator (Stimuplex D). Vi vil bruge en nål tilgange i stedet for to. Vi vil først injicere 10 ml 0,25% bupivacain mellem brystmusklerne og derefter injicere 20 ml 0,25% bupivacain mellem brystmusklen og serratusmusklen. Blokeringen vil blive udført med patienten helt vågen, efterfulgt af generel anæstesi.

Begge grupper vil modtage generel anæstesi:

• Induktion: propofol 1,5-2mg/kg, fentanyl 1ug/kg og Atracurium 0,5mg/kg.
• Intubation: Endotracheal intubation med passende størrelse.
• Vedligeholdelse: Isofluran, fentanyl og Atracurium (0,1-0,2 mg/kg), ifølge Train of Four Monitoring. Yderligere boluser af fentanyl (0,3 ug/kg) vil blive administreret for at opretholde det gennemsnitlige arterielle blodtryk eller pulsværdier inden for 30 % af baseline vitale tegn, når patienten kom ind på operationsstuen. Fentanylfrekvens og mængde vil blive dokumenteret.
• Monitorering: SPO2, EKG, ikke-invasivt blodtryk (før induktion, efter trakeal intubation, ved hudsnit og derefter hvert 5. minut).
• Vedligeholdelsesvæsker: lakteret ringer vil blive givet i henhold til vedligeholdelse af væskekort, underskud, tredje mellemrum og urinproduktion og blodtab.

Metode:

Alder, vægt og varighed af anæstesi vil blive dokumenteret. HR i slag pr. minut, gennemsnitligt arterielt blodtryk (MABP) og EKG-ændringer vil blive overvåget og registreret i følgende perioder: præoperativ, efter blokering, efter induktion af anæstesi, ved hudsnit og derefter hvert 5. minut. til slutningen af ​​operationen.

Postoperativ HR, gennemsnitligt arterielt blodtryk, EKG-ændringer, iltmætning af rumluften, respirationsfrekvens, vurdering af smerte ved hjælp af VAS-score, tid til første analgesi-anmodning, mængde og hyppighed af opioidbehov vil løbende blive overvåget og registreret i følgende perioder: ved PACU-indlæggelse, 1, 2, 4, 6, 12 og 24 timer efter operation i hvile. Gruppe (B) vil modtage Pectoral Nerves (PECS) blok og generel anæstesi).

Prøvestørrelse:

Formålet med denne undersøgelse er at måle den postoperative smertescoreskala (VAS) i 2 grupper af MRM-patienter (Gruppe A (eksperimentel gruppe) vil modtage ultralydsvejledt Transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves Block og generel anæstesi, mens gruppe B (kontrolgruppe) ) vil modtage brystnerveblok og generel anæstesi). Baseret på en tidligere undersøgelse af Ueshima og Otake (2017); den mediane visuelle analogskala (VAS) score (i millimeter i hvile) 12 timer postoperativt blandt forsøgsgruppen (som modtog ultralydsvejledt Transversus Thoracic Plane Block, Pectoral Nerves Block og generel anæstesi) var 14 mm og varierede fra (5-18) mm), mens den gennemsnitlige VAS-score på samme tidspunkt blandt kontrolgruppen (som modtog brystnerveblok og generel anæstesi) var 30 mm og varierede fra (15-59 mm). En samlet stikprøvestørrelse på 22 MRM-patienter (11 pr. gruppe) vil være nødvendig for denne undersøgelse med type I fejl (alfa) 5 % og type II fejl (Beta) 1 %. Denne stikprøve øges med 15 % (for at kompensere for ikke-parametrisk brug) til 26. For at tillade 25 % forventede tab, vil prøven blive yderligere øget til 34 MRM-patienter (17 i hver gruppe). Prøvestørrelsesestimation blev udført af MedCalc Statistical Software version 14.8.1.