Blokada nerwu piersiowego i piersiowego pod kontrolą U/S w porównaniu z blokadą nerwu piersiowego w MRM

Tło i uzasadnienie:

Rak piersi jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych u kobiet. Chirurgiczna resekcja guza pierwotnego z rozwarstwieniem pachowym jest jedną z głównych metod leczenia raka piersi. Najpopularniejszą metodą znieczulenia jest znieczulenie ogólne z blokadą regionalną lub bez niej. Donoszono, że 40% kobiet zgłasza umiarkowany lub silny ból w bezpośrednim okresie pooperacyjnym po operacji raka piersi. Ostry ból pooperacyjny powoduje opóźniony wypis ze strefy rekonwalescencji pooperacyjnej, upośledza funkcje płuc i układu odpornościowego, zwiększa ryzyko niedrożności jelit, choroby zakrzepowo-zatorowej, zawału mięśnia sercowego i może prowadzić do wydłużenia pobytu w szpitalu.

Jest to także ważny czynnik prowadzący do rozwoju przewlekłego, uporczywego bólu pooperacyjnego u prawie połowy pacjentów. Wykazano, że ból pooperacyjny, stres i stosowanie morfiny są czynnikami zwiększającymi ryzyko przerzutów. Dlatego istotne jest skuteczne leczenie bólu okołooperacyjnego u pacjentek poddawanych operacjom piersi. Blokady regionalne uznano za jedną z metod skutecznej kontroli bólu okołooperacyjnego. Działają oszczędzająco na opioidy, umożliwiają wczesną mobilizację i wcześniejszy wypis ze szpitala.

Blokady międzypowięziowe mają przewagę nad technikami znieczulenia regionalnego, takimi jak blokada poprzeczna klatki piersiowej i blokada nerwów piersiowych (PECS), ponieważ nie powodują ryzyka blokady współczulnej, rozprzestrzenienia się dooponowo lub nadtwardówkowo, co może prowadzić do niestabilności hemodynamicznej i przedłużonego pobytu w szpitalu. Blokada płaszczyzny mięśnia poprzecznego klatki piersiowej (TTP) to nowo opracowana technika znieczulenia regionalnego, która zapewnia analgezję przedniej ściany klatki piersiowej. Po raz pierwszy opisany przez Ueshimę i in. w 2015 roku blokada TTP to jednostrzałowa blokada nerwu, która powoduje miejscowe znieczulenie w płaszczyźnie mięśnia poprzecznego klatki piersiowej, pomiędzy mięśniami międzyżebrowymi wewnętrznymi i mięśniami poprzecznymi klatki piersiowej. Blok TTP atakuje przednie gałęzie nerwów międzyżebrowych (T2-6).

Ostatnio opisano blokady w płaszczyźnie piersiowej. Blok PECS polega na odkładaniu się leku znieczulającego miejscowo pomiędzy płaszczyznami mięśni. Blok PECS I, pomiędzy mięśniem piersiowym większym i mniejszym na poziomie trzeciego żebra, oraz blok PECS II, w którym lek odkłada się pomiędzy mięśniem piersiowym mniejszym i mięśniem zębatym przednim.

Blokada nerwów piersiowych (PECS) zapewnia analgezję bocznego obszaru sutkowego, gałęzi międzyżebrowych i bocznych nerwów międzyżebrowych (T2-T6), nerwu skórnego przyśrodkowego ramienia i przedramienia oraz nerwu piersiowego długiego i piersiowo-gardłowego. Zmodyfikowany blok PECS zapewnia doskonałą analgezję i może być stosowany do zapewnienia zrównoważonego znieczulenia.

Metodologia badania:

a) Populacja badania:

Do naszego badania zostaną włączone pacjentki w wieku 20–60 lat poddawane zmodyfikowanej radykalnej mastektomii. Zostaną oni losowo podzieleni na dwie porównywalne grupy:

Grupa A (pacjenci): otrzymają blokadę płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej pod kontrolą USG, blokadę nerwów piersiowych (PECS) i znieczulenie ogólne.

Grupa B (pacjenci): otrzymają blokadę nerwów piersiowych (PECS) i znieczulenie ogólne.

Interwencje:

• Przygotowanie pacjenta:

Wszyscy pacjenci objęci badaniem zostaną poddani: zebraniu wywiadu, badaniu fizykalnemu, morfologii krwi i profilowi ​​krzepnięcia. Zostaną poinformowani o zabiegu i możliwych powikłaniach. Na koniec zostanie uzyskana pisemna zgoda. Zostaną oni losowo przydzieleni do dwóch grup na podstawie liczb losowych wygenerowanych komputerowo.

Obie grupy otrzymają blokadę nerwów piersiowych (PECS) i znieczulenie ogólne. Grupa (A) Oprócz tego znieczulenia będzie miała blokadę płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej.

- Procedury: Wszyscy pacjenci będą na czczo przez noc i otrzymają premedykację 2 mg midazolamu i 500 ml roztworów Ringera z dodatkiem mleczanu, które zostaną podane w infuzji 30 minut przed zabiegiem i będą w pełni monitorowani za pomocą EKG, ciśnienia krwi i pulsoksymetrii. Wykorzystane zostanie urządzenie ultradźwiękowe (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) z sondą liniową 10-12 MHz (HFL38).

Grupa (A): Otrzyma blokadę płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej z bupiwakainą 0,25% 15 ml w pojedynczym wstrzyknięciu w tę samą stronę na poziomie T4-T5 przed wprowadzeniem do znieczulenia ogólnego. Blokada zostanie wykonana z zachowaniem całkowitych zasad aseptyki, przy użyciu igły echogenicznej o rozmiarze 22 G, przy użyciu tego samego aparatu ultradźwiękowego i sondy liniowej, przez anestezjologa niezaangażowanego w przedoperacyjną ocenę pacjenta, zarządzanie znieczuleniem i gromadzenie danych.

Grupa (B): Otrzyma blokadę nerwów piersiowych (PECS) i znieczulenie ogólne.

Blok płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej (TTPB) [Grupa A]:

Blokada TTP zostanie wykonana w pozycji leżącej przed znieczuleniem ogólnym. Najpierw w płaszczyźnie strzałkowej do mostka zostanie przymocowana wysoka sonda liniowa systemu ultradźwiękowego i liczy się od T2 w pobliżu obojczyka do T5. Następnie sondę liniową należy obrócić o 90° i przymocować pomiędzy czwartą i piątą chrząstką żebrową, łącząc się na mostku w pobliżu brodawki sutkowej. Następnie zostanie zidentyfikowany mięsień poprzeczny klatki piersiowej i mięsień międzyżebrowy wewnętrzny. Łącznie 15 ml 0,25% bupiwakainy zostanie wstrzyknięte w płaszczyznę międzypowięziową, pomiędzy mięśniem poprzecznym klatki piersiowej a mięśniem międzyżebrowym wewnętrznym, pomiędzy czwartą i piątą chrząstką żebrową łączącą się z mostkiem. Jako punkt końcowy badania ultrasonograficznego zostanie przyjęte przemieszczenie opłucnej w dół. Po wstrzyknięciu, rozprzestrzenienie się środka znieczulającego zostanie potwierdzone za pomocą sondy.

Blokada nerwów piersiowych (PECS) [obie grupy]:

Pacjenci będą ułożeni na wznak z ramieniem po tej samej stronie odwiedzionym i obróconym na zewnątrz. Okolice podobojczykowe i pachowe zostaną oczyszczone chlorheksydyną. Miejsce nakłucia skóry zostanie infiltrowane 2% lidokainą, a po identyfikacji struktur za pomocą ultradźwięków, sonda zostanie umieszczona pod jedną trzecią bocznej obojczyka. Po zlokalizowaniu tętnicy podobojczykowej, tętnicy pachowej i żyły pachowej przesuwamy sondę dystalnie w stronę pachy, aż do zidentyfikowania mięśnia piersiowego większego. Zaczniemy liczyć żebra, od I żebra pod tętnicą pachową i zachowując mięsień piersiowy większy jako punkt odniesienia, będziemy przesuwać się dystalnie i bocznie, aż do bocznego brzegu mięśnia piersiowego większego. Mięsień zębaty przedni pokrywa II, III, IV żebro, w tym miejscu będzie wejście do linii pachowej przedniej i zastosujemy igłę atraumatyczną z przedłużaczem i elektrodą do stymulatora nerwów (Stimuplex D). Zastosujemy podejście jedną igłą zamiast dwóch. Najpierw wstrzykniemy 10 ml 0,25% bupiwakainy pomiędzy mięśnie piersiowe, a następnie wstrzykniemy 20 ml 0,25% bupiwakainy pomiędzy główny mięsień piersiowy a mięsień zębaty. Blokada zostanie przeprowadzona przy całkowicie przytomnym pacjencie, po czym nastąpi znieczulenie ogólne.

Obie grupy otrzymają znieczulenie ogólne:

• Indukcja: propofol 1,5-2 mg/kg, fentanyl 1 ug/kg i atrakurium 0,5 mg/kg.
• Intubacja: Intubacja dotchawicza o odpowiednim rozmiarze.
• Konserwacja: Izofluran, fentanyl i atrakurium (0,1-0,2 mg/kg), zgodnie z Train of Four Monitoring. Dodatkowe bolusy fentanylu (0,3 ug/kg) zostaną podane w celu utrzymania średniego ciśnienia tętniczego krwi lub częstości akcji serca w granicach 30% wyjściowych parametrów życiowych, gdy pacjent wszedł na salę operacyjną. Częstotliwość i ilość fentanylu zostaną udokumentowane.
• Monitorowanie: SPO2, EKG, nieinwazyjne ciśnienie krwi (przed indukcją, po intubacji dotchawiczej, w momencie nacięcia skóry, a następnie co 5 minut).
• Płyny podtrzymujące: Ringer z dodatkiem mleczanu będzie podawany zgodnie z tabelą płynów, deficytem, ​​trzecią spacją oraz wydalaniem moczu i utratą krwi.

Metodologia:

Wiek, waga i czas trwania znieczulenia zostaną udokumentowane. Tętno w uderzeniach na minutę, średnie ciśnienie tętnicze krwi (MABP) i zmiany w EKG będą monitorowane i rejestrowane w następujących okresach: przedoperacyjnym, po bloku, po wprowadzeniu do znieczulenia, w momencie nacięcia skóry, a następnie co 5 minut. do końca operacji.

Tętno pooperacyjne, średnie ciśnienie tętnicze krwi, zmiany w EKG, nasycenie tlenem powietrza w pomieszczeniu, częstość oddechów, ocena bólu za pomocą skali VAS, czas do pierwszego żądania znieczulenia, ilość i częstotliwość zapotrzebowania na opioidy będą stale monitorowane i rejestrowane w następujących okresach: przy przyjęciu do PACU, 1, 2, 4, 6, 12 i 24 godziny po zabiegu w spoczynku, grupa (B) otrzyma blokadę nerwów piersiowych (PECS) i znieczulenie ogólne).

Wielkość próbki:

Celem tego badania jest pomiar skali bólu pooperacyjnego (VAS) w 2 grupach pacjentów z MRM (grupa A (grupa eksperymentalna) zostanie poddana zabiegowi blokowania płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej pod kontrolą USG, blokadzie nerwów piersiowych i znieczuleniu ogólnemu, natomiast grupa B (grupa kontrolna) ) otrzyma blokadę nerwów piersiowych i znieczulenie ogólne). Na podstawie poprzedniego badania przeprowadzonego przez Ueshimę i Otake (2017); średni wynik w wizualnej skali analogowej (VAS) (w milimetrach w stanie spoczynku) 12 godzin po operacji w grupie eksperymentalnej (która otrzymała blokadę płaszczyzny poprzecznej klatki piersiowej pod kontrolą USG, blokadę nerwów piersiowych i znieczulenie ogólne) wyniosła 14 mm i wahała się od (5-18 mm), podczas gdy mediana wyniku VAS w tym samym momencie w grupie kontrolnej (która otrzymała blokadę nerwów piersiowych i znieczulenie ogólne) wyniosła 30 mm i wahała się od (15-59 mm). Do tego badania potrzebna będzie całkowita wielkość próby wynosząca 22 pacjentów z MRM (11 na grupę) z błędem typu I (alfa) 5% i błędem typu II (Beta) 1%. Ta próbka zostanie zwiększona o 15% (w celu skompensowania użycia nieparametrycznego), aby wynieść 26. Aby uwzględnić 25% oczekiwanych strat, próba zostanie powiększona do 34 pacjentów z MRM (17 w każdej grupie). Oszacowanie wielkości próby przeprowadzono za pomocą oprogramowania MedCalc Statistical Software w wersji 14.8.1.