Blocco dei nervi trasversali toracici e pettorali guidati U/S rispetto al blocco dei nervi pettorali nella MRM

Contesto e motivazione:

Il cancro al seno è uno dei tumori maligni più comuni tra le donne. La resezione chirurgica del tumore primario con dissezione ascellare è una delle principali modalità di trattamento del cancro al seno. La modalità più comune per l'anestesia è l'anestesia generale con o senza blocchi regionali. È stato riportato che il 40% delle donne riferisce dolore da moderato a grave nell’immediato periodo postoperatorio dopo un intervento chirurgico per cancro al seno. Il dolore acuto post-operatorio porta a una dimissione ritardata dall'area di recupero post-operatoria, compromette le funzioni polmonari e immunitarie, aumenta il rischio di ileo, tromboembolia, infarto miocardico e può portare ad un aumento della durata della degenza ospedaliera.

È anche un fattore importante che porta allo sviluppo di dolore postoperatorio cronico persistente in quasi la metà dei pazienti. Il dolore postoperatorio, lo stress e l'uso di morfina sono stati chiariti come fattori responsabili dell'aumento del rischio di metastasi. Pertanto, è essenziale un’efficace gestione del dolore perioperatorio delle pazienti sottoposte a intervento chirurgico al seno. I blocchi regionali sono stati considerati una delle modalità per un efficace controllo del dolore perioperatorio. Hanno un effetto di risparmio degli oppioidi e consentono una mobilizzazione precoce e una dimissione anticipata dall’ospedale.

I blocchi interfasciali ottengono un punteggio superiore alle tecniche anestetiche regionali come il blocco del piano trasverso toracico e il blocco dei nervi pettorali (PECS) poiché non presentano rischi di blocco simpatico, diffusione intratecale o epidurale, che possono portare a instabilità emodinamica e degenza ospedaliera prolungata. Il blocco del piano del muscolo toracico trasverso (TTP) è una tecnica di anestesia regionale di recente sviluppo che fornisce analgesia alla parete toracica anteriore. Descritto per la prima volta da Ueshima et al. nel 2015, il blocco TTP è un blocco nervoso a colpo singolo che deposita l'anestetico locale nel piano del muscolo toracico trasverso tra i muscoli intercostali interni e toracici trasversali. Il blocco TTP prende di mira i rami anteriori dei nervi intercostali (T2-6).

Recentemente sono stati descritti i blocchi del piano pettorale. Il blocco PECS comporta la deposizione di farmaco anestetico locale tra i piani muscolari. Blocco PECS I, tra il grande e il minore pettorale a livello della terza costa, e blocco PECS II, il farmaco viene depositato tra il piccolo pettorale e il muscolo serrato anteriore.

Il blocco dei nervi pettorali (PECS) fornisce analgesia alla regione mammaria laterale, ai rami cutanei intercostobrachiali e laterali dei nervi intercostali (T2-T6), al nervo cutaneo mediale del braccio e dell'avambraccio e ai nervi toracici lunghi e toracodorsali. Il blocco PECS modificato produce un'analgesia eccellente e può essere utilizzato per fornire un'anestesia bilanciata.

Metodologia di studio:

a) Popolazione dello studio:

Nel nostro studio verranno arruolate pazienti di sesso femminile di età compresa tra 20 e 60 anni sottoposte a mastectomia radicale modificata. Saranno randomizzati in due gruppi comparabili:

Gruppo A (pazienti): riceveranno blocco del piano trasverso toracico ecoguidato, blocco dei nervi pettorali (PECS) e anestesia generale.

Gruppo B (pazienti): riceveranno blocco dei nervi pettorali (PECS) e anestesia generale.

Interventi:

• Preparazione del paziente:

Tutti i pazienti inclusi saranno sottoposti a quanto segue: raccolta dell'anamnesi, esame fisico, emocromo e profilo della coagulazione. Saranno informati sulla procedura e sulle sue possibili complicazioni. Infine verrà preso il consenso scritto. Verranno assegnati casualmente in due gruppi utilizzando numeri casuali generati dal computer.

Entrambi i gruppi riceveranno il blocco dei nervi pettorali (PECS) e l'anestesia generale. Il gruppo (A) avrà, oltre a questa anestesia, il blocco del piano trasverso toracico.

- Procedure: Tutti i pazienti saranno mantenuti a digiuno durante la notte e saranno premedicati con midazolam 2 mg e 500 ml di soluzioni di ringer lattato verranno infuse 30 minuti prima dell'intervento chirurgico e saranno completamente monitorate mediante ECG, pressione sanguigna e pulsossimetria. Verrà utilizzato il dispositivo ad ultrasuoni (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) con una sonda lineare da 10-12 MHZ (HFL38).

Gruppo (A): riceverà il blocco del piano trasverso toracico con una singola iniezione di bupivacaina allo 0,25% da 15 ml sullo stesso lato a livello T4-T5 prima dell'induzione dell'anestesia generale. Il blocco verrà eseguito con precauzioni completamente asettiche con un ago ecogenico calibro 22 utilizzando la stessa macchina ad ultrasuoni e sonda ad array lineare da un anestesista non coinvolto nella valutazione preoperatoria del paziente, nella gestione dell'anestesia e nella raccolta dei dati.

Gruppo (B): riceverà il blocco dei nervi pettorali (PECS) e l'anestesia generale.

Blocco del piano toracico transverso (TTPB) [Gruppo A]:

Il blocco TTP verrà eseguito in posizione supina prima dell'anestesia generale. Innanzitutto, una sonda lineare alta del sistema ad ultrasuoni verrà fissata sul piano sagittale allo sterno e conteggiata da T2 vicino alla clavicola a T5. Quindi la sonda lineare verrà ruotata di 90° e fissata tra la quarta e la quinta cartilagine costale che si collega allo sterno vicino al capezzolo. Successivamente verranno identificati il ​​muscolo trasverso toracico e il muscolo intercostale interno. Un totale di 15 ml di bupivacaina allo 0,25% verrà iniettato nel piano interfasciale, tra il muscolo toracico trasverso e il muscolo intercostale interno tra la quarta e la quinta cartilagine costale che si collega allo sterno. Lo spostamento pleurico verso il basso verrà utilizzato come endpoint ecografico. Dopo l'iniezione, la diffusione dell'anestetico locale verrà confermata utilizzando la sonda.

Blocco dei nervi pettorali (PECS) [entrambi i gruppi]:

I pazienti verranno posizionati supini con il braccio ipsilaterale abdotto e ruotato esternamente. Le regioni infraclavicolari e ascellari verranno pulite con clorexidina. Il punto cutaneo della puntura verrà infiltrato con lidocaina al 2% e una volta identificate le strutture con l'ecografia, la sonda verrà posizionata sotto il terzo laterale della clavicola. Dopo aver localizzato l'arteria succlavia, l'arteria ascellare e la vena ascellare, sposteremo la sonda distalmente verso l'ascella, fino all'identificazione del muscolo grande pettorale. Inizieremo contando le costole, dalla 1a costola sotto l'arteria ascellare e mantenendo i pettorali maggiori come riferimento, ci sposteremo distalmente e lateralmente fino a raggiungere il bordo laterale dei pettorali maggiori. Copertura del muscolo serrato anteriore 2a, 3a, 4a costa, essendo questo punto l'ingresso nella linea ascellare anteriore utilizzeremo un ago atraumatico con linea di estensione ed elettrodo per stimolatore nervoso (Stimuplex D). Utilizzeremo approcci con un ago invece di due. Inietteremo prima 10 ml di bupivacaina allo 0,25% tra i muscoli pettorali, quindi inietteremo 20 ml di bupivacaina allo 0,25% tra il muscolo grande pettorale e il muscolo dentato. Il blocco verrà eseguito con il paziente completamente sveglio, seguito da anestesia generale.

Entrambi i gruppi riceveranno l'anestesia generale:

• Induzione: propofol 1,5-2 mg/kg, fentanil 1 ug/kg e atracurio 0,5 mg/kg.
• Intubazione: intubazione endotracheale di dimensioni adeguate.
• Mantenimento: isoflurano, fentanil e atracurio (0,1-0,2 mg/kg), secondo il monitoraggio Train of Four. Verranno somministrati ulteriori boli di fentanil (0,3 ug/kg) per mantenere i valori medi di pressione arteriosa o frequenza cardiaca entro il 30% dei segni vitali basali quando il paziente è entrato in sala operatoria. La frequenza e la quantità di fentanil saranno documentate.
• Monitoraggio: SPO2, ECG, pressione arteriosa non invasiva (prima dell'induzione, dopo l'intubazione tracheale, all'incisione cutanea e poi ogni 5 minuti).
• Fluidi di mantenimento: la suoneria lattata verrà somministrata in base al mantenimento della tabella dei liquidi, al deficit, al terzo spazio, alla produzione di urina e alla perdita di sangue.

Metodologia:

Verranno documentati l'età, il peso e la durata dell'anestesia. La frequenza cardiaca in battiti al minuto, la pressione arteriosa media (MABP) e le variazioni dell'ECG saranno monitorate e registrate nei seguenti periodi: preoperatorio, dopo il blocco, dopo l'induzione dell'anestesia, all'incisione cutanea e poi ogni 5 minuti. fino alla fine dell'intervento.

La frequenza cardiaca postoperatoria, la pressione arteriosa media, le variazioni dell'ECG, la saturazione di ossigeno dell'aria ambiente, la frequenza respiratoria, la valutazione del dolore utilizzando il punteggio VAS, il tempo alla prima richiesta di analgesia, la quantità e la frequenza del fabbisogno di oppioidi saranno continuamente monitorati e registrati nei seguenti periodi: al ricovero in PACU, a 1, 2, 4, 6, 12 e 24 ore dopo l'intervento chirurgico a riposo, il gruppo (B) riceverà blocco dei nervi pettorali (PECS) e anestesia generale).

Misura di prova:

Lo scopo di questo studio è misurare la scala del punteggio del dolore postoperatorio (VAS) in 2 gruppi di pazienti con MRM (il Gruppo A (gruppo sperimentale) riceverà il blocco del piano toracico trasverso guidato dagli ultrasuoni, il blocco dei nervi pettorali e l'anestesia generale mentre il gruppo B (gruppo di controllo ) riceveranno il blocco dei nervi pettorali e l'anestesia generale). Basato su uno studio precedente di Ueshima e Otake (2017); il punteggio medio della scala analogica visiva (VAS) (in millimetri a riposo) a 12 ore dopo l'intervento nel gruppo sperimentale (che ha ricevuto il blocco del piano trasverso toracico guidato da ultrasuoni, il blocco dei nervi pettorali e l'anestesia generale) era di 14 mm e variava da (5-18 mm) mentre il punteggio VAS mediano nello stesso momento nel gruppo di controllo (che ha ricevuto blocco dei nervi pettorali e anestesia generale) era di 30 mm e variava da (15-59 mm). Per questo studio sarà necessaria una dimensione totale del campione di 22 pazienti MRM (11 per gruppo) con errore di tipo I (alfa) 5% ed errore di tipo II (Beta) 1%. Questo campione verrà aumentato del 15% (per compensare l'uso non parametrico) fino a raggiungere 26. Per consentire il 25% delle perdite attese, il campione verrà ulteriormente aumentato a 34 pazienti MRM (17 in ciascun gruppo). La stima della dimensione del campione è stata eseguita dal software statistico MedCalc versione 14.8.1.