Bloqueio do nervo peitoral e transverso guiado pelos EUA versus bloqueio do nervo peitoral em MRM

Antecedentes e Justificativa:

O câncer de mama é uma das doenças malignas comuns entre as mulheres. A ressecção cirúrgica do tumor primário com dissecção axilar é uma das principais modalidades de tratamento do câncer de mama. A modalidade mais comum de anestesia é a anestesia geral com ou sem bloqueios regionais. Foi relatado que 40% das mulheres relatam dor moderada a intensa no pós-operatório imediato após cirurgia de câncer de mama. A dor aguda pós-cirúrgica leva ao atraso na alta da área de recuperação pós-operatória, prejudica as funções pulmonares e imunológicas, aumenta o risco de íleo, tromboembolismo, infarto do miocárdio e pode levar ao aumento do tempo de internação hospitalar.

É também um fator importante que leva ao desenvolvimento de dor pós-operatória crônica persistente em quase metade dos pacientes. Dor pós-operatória, estresse e uso de morfina têm sido elucidados como fatores responsáveis ​​pelo aumento do risco de metástase. Portanto, o manejo eficaz da dor perioperatória em pacientes submetidas à cirurgia de mama é essencial. Os bloqueios regionais têm sido considerados uma das modalidades para controle eficaz da dor perioperatória. Eles têm um efeito poupador de opioides e permitem a mobilização precoce e a alta hospitalar precoce.

Os bloqueios interfasciais têm pontuação superior às técnicas anestésicas regionais, como bloqueio do plano torácico transverso e bloqueio dos nervos peitorais (PECS), pois não apresentam risco de bloqueio simpático, disseminação intratecal ou epidural, o que pode levar à instabilidade hemodinâmica e internação hospitalar prolongada. O bloqueio do plano do músculo transverso torácico (TTP) é uma técnica de anestesia regional recentemente desenvolvida que fornece analgesia à parede torácica anterior. Descrito pela primeira vez por Ueshima et al. em 2015, o bloqueio TTP é um bloqueio nervoso de dose única que deposita anestésico local no plano do músculo transverso torácico entre os músculos intercostais internos e transversos torácicos. O bloqueio TTP tem como alvo os ramos anteriores dos nervos intercostais (T2-6).

Bloqueios do plano peitoral foram descritos recentemente. O bloqueio PECS envolve a deposição de anestésico local entre os planos musculares. Bloqueio PECS I, entre o peitoral maior e menor ao nível da terceira costela, e bloqueio PECS II, a droga é depositada entre o músculo peitoral menor e o músculo serrátil anterior.

O bloqueio dos nervos peitorais (PECS) proporciona analgesia da região mamária lateral, dos ramos intercostobraquiais e cutâneos laterais dos nervos intercostais (T2-T6), do nervo cutâneo medial do braço e antebraço e dos nervos torácico longo e toracodorsal. O bloqueio PECS modificado produz excelente analgesia e pode ser usado para fornecer anestesia balanceada.

Metodologia de Estudo:

a) População do estudo:

Pacientes do sexo feminino de 20 a 60 anos submetidas à mastectomia radical modificada serão inscritas em nosso estudo. Eles serão randomizados em dois grupos comparáveis:

Grupo A (pacientes): Eles receberão bloqueio do plano torácico transverso guiado por ultrassom, bloqueio dos nervos peitorais (PECS) e anestesia geral.

Grupo B (pacientes): Receberá Bloqueio dos Nervos Peitorais (PECS) e Anestesia Geral.

Intervenções:

• Preparação do paciente:

Todos os pacientes incluídos serão submetidos ao seguinte: anamnese, exame físico, hemograma completo e perfil de coagulação. Eles serão informados sobre o procedimento e suas possíveis complicações. Finalmente, o consentimento por escrito será obtido. Eles serão alocados aleatoriamente em dois grupos usando números aleatórios gerados por computador.

Ambos os grupos receberão bloqueio dos nervos peitorais (PECS) e anestesia geral. Grupo (A) Terá além desta anestesia, Bloqueio Transverso do Plano Torácico.

- Procedimentos: Todos os pacientes serão mantidos em jejum durante a noite e serão pré-medicados com midazolam 2 mg e 500 ml de soluções de ringer com lactato serão infundidos 30 minutos antes da cirurgia e serão totalmente monitorados por ECG, pressão arterial e oximetria de pulso. Será utilizado o aparelho de ultrassom (Sonosite M-Turbo C 04TRGD) com sonda linear de 10-12 MHZ (HFL38).

Grupo (A): receberá bloqueio transverso do plano torácico com bupivacaína 0,25% 15ml em injeção única no mesmo lado no nível T4-T5 antes da indução da anestesia geral. O bloqueio será realizado sob precauções assépticas completas com agulha ecogênica de calibre 22 usando a mesma máquina de ultrassom e sonda de arranjo linear por um anestesista não envolvido na avaliação pré-operatória do paciente, manejo da anestesia e coleta de dados.

Grupo (B): Receberá Bloqueio dos Nervos Peitorais (PECS) e Anestesia Geral.

Bloqueio do Plano Torácico Transeversus (TTPB) [Grupo A]:

O bloqueio TTP será realizado em posição supina antes da anestesia geral. Primeiro, uma sonda linear alta do sistema de ultrassom será fixada no plano sagital ao esterno e contada de T2 próximo à clavícula até T5. Em seguida, a sonda linear será girada 90° e fixada entre a quarta e a quinta cartilagens costais, conectando-se ao esterno próximo ao mamilo. Em seguida, serão identificados o músculo transverso torácico e o músculo intercostal interno. Um total de 15 mL de bupivacaína a 0,25% será injetado no plano interfascial, entre o músculo transverso torácico e o músculo intercostal interno entre a quarta e a quinta cartilagens costais conectando-se ao esterno. O deslocamento pleural para baixo será usado como ponto final do ultrassom. Após a injeção, a propagação do anestésico local será confirmada pelo uso da sonda.

Bloqueio dos nervos peitorais (PECS) [ambos os grupos]:

Os pacientes serão posicionados em decúbito dorsal com o braço ipsilateral abduzido e girado externamente. As regiões infraclaviculares e axilares serão limpas com clorexidina. O ponto cutâneo de punção será infiltrado com lidocaína a 2% e uma vez identificadas as estruturas pela ultrassonografia, a sonda será posicionada sob o terço lateral da clavícula. Após localizar a artéria subclávia, a artéria axilar e a veia axilar, moveremos a sonda distalmente em direção à axila, até que o músculo peitoral maior seja identificado. Iniciaremos a contagem das costelas, a partir da 1ª costela abaixo da artéria axilar e mantendo os peitorais maiores como referência, avançaremos distal e lateralmente até atingir a borda lateral dos peitorais maiores. Músculo serrátil anterior cobre 2ª, 3ª, 4ª costela, sendo este ponto a entrada na linha axilar anterior utilizaremos agulha atraumática com linha extensora e eletrodo para estimulador de nervo (Stimuplex D). Usaremos abordagens de uma agulha em vez de duas. Injetaremos primeiro 10ml de bupivacaína a 0,25% entre os músculos peitorais e depois injetaremos 20ml de bupivacaína a 0,25% entre o músculo peitoral maior e o músculo serrátil. O bloqueio será realizado com o paciente totalmente acordado, seguido de anestesia geral.

Ambos os grupos receberão anestesia geral:

• Indução: propofol 1,5-2mg/kg, fentanil 1ug/kg e Atracúrio 0,5mg/kg.
• Intubação: Intubação Endotraqueal com tamanho adequado.
• Manutenção: Isoflurano, fentanil e Atracúrio (0,1-0,2 mg/kg), conforme Trem dos Quatro Monitoramento. Bolus adicionais de fentanil (0,3ug/kg) serão administrados para manter a pressão arterial média ou os valores de frequência cardíaca dentro de 30% dos sinais vitais basais quando o paciente entrou na sala de cirurgia. A frequência e a quantidade de fentanil serão documentadas.
• Monitoramento: SPO2, ECG, pressão arterial não invasiva (antes da indução, após a intubação traqueal, na incisão da pele e depois a cada 5 minutos).
• Fluidos de manutenção: ringer com lactato será administrado de acordo com a manutenção do gráfico de fluidos, déficit, terceiro espaço e produção de urina e perda de sangue.

Metodologia:

Idade, peso e duração da anestesia serão documentados. A FC em batimentos por minuto, a pressão arterial média (PAM) e as alterações do ECG serão monitoradas e registradas nos seguintes períodos: pré-operatório, após o bloqueio, após a indução da anestesia, na incisão da pele e, a seguir, a cada 5 min. até o final da cirurgia.

FC pós-operatória, pressão arterial média, alterações de ECG, saturação de oxigênio do ar ambiente, frequência respiratória, avaliação da dor usando pontuação VAS, tempo até a primeira solicitação de analgesia, quantidade e frequência de necessidade de opioides serão continuamente monitorados e registrados nos seguintes períodos: na admissão na SRPA, 1, 2, 4, 6, 12 e 24 horas após a cirurgia em repouso. O Grupo (B) receberá bloqueio dos nervos peitorais (PECS) e anestesia geral).

Tamanho da amostra:

O objetivo deste estudo é medir a escala de pontuação de dor pós-operatória (VAS) em 2 grupos de pacientes MRM (Grupo A (grupo experimental) receberá bloqueio do plano torácico transverso guiado por ultrassom, bloqueio dos nervos peitorais e anestesia geral, enquanto o Grupo B (grupo controle ) receberá bloqueio dos nervos peitorais e anestesia geral). Com base num estudo anterior de Ueshima e Otake (2017); a pontuação mediana da escala visual analógica (VAS) (em milímetros em repouso) às 12 horas de pós-operatório entre o grupo experimental (que recebeu bloqueio do plano torácico transverso guiado por ultrassom, bloqueio dos nervos peitorais e anestesia geral) foi de 14 mm e variou de (5-18 mm), enquanto a pontuação VAS mediana no mesmo momento entre o grupo controle (que recebeu bloqueio dos nervos peitorais e anestesia geral) foi de 30 mm e variou de (15-59 mm). Um tamanho total de amostra de 22 pacientes MRM (11 por grupo) será necessário para este estudo com erro tipo I (alfa) 5% e erro tipo II (Beta) 1%. Esta amostra será aumentada em 15% (para compensar o uso não paramétrico) para ser 26. Para permitir perdas esperadas de 25%, a amostra será aumentada para 34 pacientes MRM (17 em cada grupo). A estimativa do tamanho da amostra foi realizada pelo MedCalc Statistical Software versão 14.8.1.