価値に基づいた乳房手術における腫瘍学的、美容的、および患者の報告結果 (OnCoPRO 値) (OncoPROValue-1)

腫瘍形成性乳房温存手術 (OPBCS) はここ数年で人気が高まっており、外科診療における標準治療とみなされている傾向があります。 OPBCS は、主に乳房固定術、乳房形成術、および穿通枝皮弁再建などの乳房縮小またはボリューム置換技術から発展したさまざまな技術を組み込むことにより、許容可能な美容効果でより大きなボリュームおよび腫瘍の切除を可能にします。

しかし、適応症、方法、意思決定、結果に関するランダム化対照試験データは入手できず、現在の実践は主に、単一施設または複数施設のシリーズから得られたコホートデータからの証拠に基づいています。 それに加えて、OPBCS における外科的意思決定は非常に個別化されているという事実により、これらの手術の標準化に向けた取り組みは非常に困難で物議を醸すことになります。 これは、乳房の体積、乳房の形状、病変の体積、局在化、眼瞼下垂症、肥満指数（BMI）などの解剖学的差異だけでなく、患者の好みや手術技術の利用可能性などによる多因子現象です。 腫瘍の位置、乳房の大きさ、眼瞼下垂に基づいた技術の標準化の努力がなされてきましたが、それらはオーダーメイド治療の原則に対応しておらず、すべての臨床シナリオをカバーしているわけではありません。

一方、乳房温存手術 (BCS) とそれに続く全乳房照射 (WBI) は、生存率の点では WBI なしの乳房切除術と比較して良好な転帰をもたらしますが、生活の質 (QoL) と患者の点でははるかに優れています。再建された乳房と比較した場合でも、報告された結果と対策（PROMS）。 同時に、OPBCS は従来の広範囲局所切除術 (WLE) と比較して優れた美容効果と患者満足度をもたらしているようですが、これが罹患率の増加を犠牲にするのか、それとも全身治療の実施に影響を与える不必要な再手術を犠牲にするのかは不明です。治療、QoL、医療経済。 さらに、患者の希望は、不必要に大規模な手術や腫瘍学的に疑わしい手術をランダム化することは倫理的ではないため、従来の意味での手術方法のランダム化を妨げる要因となっています。 さらに、外科医と患者の好みや期待には定義が難しい偏見が含まれる可能性があり、WLE と OPBCS をテーマとした非ランダム化研究では、この固有の欠陥にどのように対処するかが必然的に不明確になる可能性があります。

手術が必要な良性病変の場合、QoL や美容などの PROMS はさらに重要です。 これは、乳がんの根治手術のために妥協する必要がないこと、また乳房の良性手術が若い年齢の女性でより一般的であるという事実と関係しています。 そこでは、適切な位置に切開した方が良い結果が得られるはずだという本能的な評価にもかかわらず、この問題に関する質の高いデータが完全に欠如しています。

同時に、手術法の選択の意思決定プロセスは十分に調査されていない現象です。外科医は、自分が最も使いやすい技術を提供し、健康環境に大きく依存して患者の好みに応じた治療を提供する傾向があります。 これは、再切除、術後合併症、および PROMS に関連する要因を特定する際の一貫性の欠如を説明している可能性があります。 この手術では、乳房切除術を受けないという選択だけでなく、BCS の範囲など、外科的診察に応じて患者の希望が異なることが示されています。 考慮する必要があるもう 1 つの事実は、いくつかの分類システムやアルゴリズムが提案されているにもかかわらず、日常の臨床実践はより連続的なものであるということです。 一方で、乳房外科医が行う「標準的な外科的評価」には、個人の好み、最も慣れている技術、医療提供のばらつきが反映されている可能性が高い。

これは実際の一貫性が欠如しており、その結果、断端が発生して再切除が必要となり、美容や患者の満足度に影響を及ぼしたり（治療不足）、あるいは「より単純な」方法で同等の結果が得られる場合に OPBCS を不必要に使用したりする原因となっている可能性があります。手術時間、合併症、または対側対称化（過剰治療）の必要性が減少します。 したがって、BCS の方法と結果の間の客観的な関連性はまだ解明されていません。

その理論的根拠は、外科的意思決定のためのツールの開発により、各患者にとって適切な外科的技術の特定が容易になるかどうかを調査することです。

この試験は、適切な手術技術を選択するための構造化されたアプローチの適用が、PROMS、合併症、QoL、および医療経済に影響を与える可能性があるかどうかを調査することを目的としています。 このようにして、手術技術の合理化された使用と経験的な使用の効果 (OPBCS と WLE) が解明される可能性があります。 さらに、倫理、患者の好み、現実の臨床実践と矛盾しない方法で、OPBCS に関する証拠を蓄積することが可能になります。 さらに、この研究では、患者の好みと最適な生活の質に適合する方法で乳房の機能と形状を維持しながら明確な断端を得るために必要な最小限の手術の種類を定義する、より客観的な方法があるかどうかを調査することを目指しています。 これは多面的な質問であるため、異なるサブグループ (ボリューム置換または置換) ごとに個別に検討することが適切です。 最後に重要なことですが、この研究は、PROMS における局所および全身の腫瘍治療 (放射線療法、局所および/または局所、および化学療法、免疫療法、および内分泌療法) が患者が受けた外科的治療の種類に及ぼす影響を解明するのに役立つ可能性があります。 デザインは非常に実用的であることを目的としています。 したがって、体系的な再構築と日常的に利用可能な術前患者データの活用が、臨床上の意思決定ツールの開発に活用されることになります。

この研究では、手術転帰（合併症、再切除率、乳房切除術への変換）、患者報告の転帰と経験、発症までの経過（局所無再発生存期間、局所領域再発生存期間、無病生存期間）を調査する予定です。 、全生存期間）、および健康経済要因。 これらは、個々の参加者レベル、および腫瘍形成再建原則（体積置換対体積置換）、さまざまな腫瘍形成技術（例：腫瘍形成法）ごとなどのサブグループレベルで検査されます。 乳房固定術 vs 整復 vs 穿通枝皮弁）、腫瘍美容手術の有無、付随する対側対称性の有無。

腫瘍形成性乳房温存手術 (OPBCS) はここ数年で人気が高まっており、外科診療における標準治療とみなされている傾向があります。 OPBCS は、主に乳房固定術、乳房形成術、乳房縮小術から発展したさまざまな技術を組み込むことにより、許容範囲の美容効果でより大きなボリュームと腫瘍の切除を可能にします。

将来的に登録して利用可能にする必要がある変数:

1. 病変生物学データ* - 浸潤がん (Y/N)

   - 純粋な DCIS (Y/N)

   - 腫瘍タイプ (1: 浸潤性乳管癌、非特異的タイプ (IDC-NST)、2: 浸潤性小葉癌 (ILC)、3: 混合性乳管小葉癌、4: その他の浸潤性サブタイプ、5: 非浸潤性乳管癌 (DCIS)

   - 核グレード

   - エストロゲン受容体 (ER)

   • プロゲステロン受容体 (PR)
   • ヒト上皮成長因子受容体タイプ 2 (HER2 ステータスまたは erbb-2 ステータス)
   • Ki67% (オプション)
   • 任意の遺伝子署名検査 (オプション)
   • 腫瘍浸潤リンパ球 (TIL) およびプログラム死リガンド 1 (PDL-1) は、その報告が標準治療となることが条件となります。 (オプション)
   • ネオアジュバント後の手術の場合、残存癌負担（オプション）*: 不一致のない症例の術後データから再現できます。

2. ベースライン放射線評価

   - 腫瘍サイズ (d: 最大直径 (cm))。 不一致がある場合は、決定が行われたモダリティ (マンモグラム、米国、MRI) のサイズを登録する必要があります。

   - 胸部の位置特定（時計軸、NAC からの cm）。調和中に次のカテゴリに分類されます (上部外象限、上部外象限と下部外象限の接合部、下部外象限、下部外象限と下部内象限の接合部、下部内象限、下部内部象限と上部内部象限の接合部、上部内部象限の接合部) 、内側上部象限と外側上部象限の間の接合部、後乳輪部、複数部位の同側がん（以前は多巣性または多中心性と説明されていた）

   - 腫瘍サイズ (最大サイズ) と最適切除量 (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3、d: 最大直径 (cm)。

   - 計算された切除率: CRR = ORV / BrV、BrV は乳房体積を表します (下記を参照)。

3. ベースラインの患者評価:

   • 手術時の年齢
   • 併存疾患 (チャールソン併存疾患指数)
   • 喫煙
   • 末端臓器損傷を伴う糖尿病
   • 術前補助療法
   • 体格指数 (BMI)
   • 眼瞼下垂（以下の「Regnault」分類に従って評価されます：1）第 1 度：乳房下ひだのレベルにある乳頭。 2) 第 2 度: 乳頭が乳房下ひだのレベルより下であるが、乳房の輪郭の最も依存している (下位) 部分のレベルより上である、および 3) 第 3 度: 乳頭が乳房下ひだのレベルより下にあり、位置が高くなっている。乳房の輪郭の最も依存性の高い下部部分
   • 乳房容積の推定

許容可能な代替案:

i) 「ロンゴ」フォーミュラ ii) 乳房カップ iii) ブラジャーのカップサイズ、カップサイズから体積への変換に関する文献が入手可能な場合) すべての測定値は、術前マンモグラムのレビューと、次のいずれかの方法で体積を計算することによって相互検証されます。 「カルベン」または「カタリヤ」式。

(Kalbhen の式: BrV = 0.784x H x W x C、H: 前後距離、W: 内外側距離、C: マンモグラフィー圧縮、すべてマンモグラムの頭尾方向投影上のセンチメートル (「CC 画像」)、Katarya式: BrV=π/12*W2*H (CC 画像上)。

• 腫瘍サイズ (最大サイズ) と最適切除量 (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3、d: 最大直径 (cm)。
• 計算された切除率: CRR = ORV / BrV。
• 推奨の背後にある理論的根拠は次のとおりです。

乳房切除術を避けるため。非対称を伴う体積の変位や対側の対称化の必要性を回避するため。美容上の結果が劣る広範囲の局所切除を避けるため。

この評価は、地元の PI チームによって相互検証されます。

d.術中データ

- ボリューム交換のタイプ。 以下の代替手段が利用可能です: 外側肋間動脈穿通筋 (LICAP)、外側胸動脈穿通筋 (LTAP)、外側ハイブリッド (LTAP と LICAP の組み合わせ)、外側前進フラップ (LAF)、ミニ広背筋 (筋温存)、TDAP、内側または前肋間動脈穿通筋（MICAP/AICAP）、腹部前進皮弁（AAF）。

• 単一の穿孔器ベースのフラップ
• 設置技術 (落とし戸、振り子、プロペラ) (オプション)
• タイプ (インク、石炭、ガイドワイヤー、シード) に関係なく腫瘍位置特定技術。 報告されるローカリゼーションのタイプ
• 腋窩手術（なし、SLND、腋窩生検、TAD、ALND）
• 試験片の重量 (グラム、グラム)
• 標本の形状、寸法、および体積 (実際の切除体積、ARV)。 提案手法は重み/0.958 または形状と寸法の登録による体積測定。

試験片は長方形で、体積は式「V= h x w x l」で求められます。または、楕円形で体積は式「V= 4/3 x (h/2) x (w/2) x (l/2)」で求められます。 )= 0.654 x h x w x l"、ここで、「h」: 試験片の高さ (cm)、「w」: 幅 (cm)、および「l」: 長さ (cm)。

• 手術時間(分)
• 周術期の抗生物質 (Y/N)
• 抗生物質の長期投与 (Y/N)。
• 排水管の使用
• 日帰り手術 (Y/N)

• 滞在期間（日数）

  e.術後データ

• e.1 病理レポート
• 浸潤がん (Y/N)
• 純粋な DCIS (Y/N)
• 腫瘍の種類 (1: IDC、2: ILC、3: 混合、4: その他の浸潤性、5: DCIS、6: 不明)
• 核グレード (1、2、3)
• エストロゲン受容体 (ER) (%)
• プロゲステロン受容体 (PR) (%)
• HER2 (陽性、陰性)
• Ki67% -- 腫瘍浸潤リンパ球 (TIL) およびプログラム死リガンド 1 (PDL-1)、ただしその報告が標準治療となる場合。
• 根治的切除 (Y/N)、国際的には IBC の場合は「インク上の腫瘍」なし、純粋な DCIS の場合は 2mm と定義されています。 意思決定を変更する場合には、実践における各国の差異は受け入れられる
• 合併症またはマージンコントロールのための再手術の必要性 (Y/N)
• 再手術の種類 (再切除、乳房切除術)。
• 実際の切除率 (ARR)、(標本体積/乳房体積) として定義されます。
• 取得されたリンパ節の数 (センチネルおよび合計) (オプション)
• 転移のあるリンパ節の数。 (pN ステータスを定義するため)
• 転移の種類 (オプション)
• e2 28日目の合併症。 レポートの種類。

• 脂肪壊死: Lovey らのスケールに従ったグレードを次のように報告します。

  0 脂肪壊死なし

  1. 無症候性脂肪壊死（放射線学的所見および/または細胞学的所見のみ）
  2. 投薬を必要としない症候性脂肪壊死（軽度の痛みを伴うまたは伴わない触知可能な腫瘤）
  3. 投薬を必要とする症候性脂肪壊死（著しい痛みを伴う触知可能な腫瘤）
  4. 外科的介入を必要とする症候性脂肪壊死
• 感染症の疑い（臨床診断）
• 感染（培養で確認済み）
• 出血
• 介入を必要とする症候性血清腫
• 「Clavien Dindo」(CD) 分類および包括的合併症指数 2.0 (CCI 2.0) スコアに基づいた合併症のレポート。
• e3 (ネオ)アジュバント全身療法の種類 (なし、化学療法、内分泌療法、モノクローナル抗体、CDK 4-6 阻害剤またはその他)
• ｅ４ 補助放射線療法の種類（なし、全乳房照射、低減線量全乳房照射、部分乳房照射プラスマイナス結節／局所照射） ｆ． 患者が報告した結果 (オプション) アンケートは受け付けられます

EORTC QLQ-c-30 BreastQ 術前および術後モジュール 腕、肩、手の疾患 (DASH) スコア

g.医療経済の成果

h. 長期追跡調査 同側局所再発 同側局所再発 遠隔再発 乳がん特異的生存 全生存期間（すべて月単位）。