Onkologiska, kosmetiska och patientrapporterade resultat vid värdebaserad bröstkirurgi (OnCoPRO-värde) (OncoPROValue-1)

Onkoplastisk bröstbevarande kirurgi (OPBCS) har vunnit ökande popularitet under de senaste åren och tenderar att betraktas som standardvården inom kirurgisk praktik. OPBCS möjliggör resektion av större volymer och tumörer med acceptabel kosmesis, genom att införliva olika tekniker som huvudsakligen har utvecklats från mastopexi, mammoplastik och tekniker för bröstreduktion eller volymersättning, såsom rekonstruktion av perforatorflikar.

Däremot finns inga randomiserade kontrollerade studiedata om indikationer, metoder, beslutsfattande och resultat tillgängliga, och nuvarande praxis är till stor del baserad på bevis från kohortdata härledda från enstaka eller multiinstitutionella serier. Tillsammans med det, det faktum att kirurgiskt beslutsfattande inom OPBCS är mycket individualiserat gör alla ansträngningar för standardisering av dessa operationer mycket utmanande och kontroversiella. Detta är ett multifaktoriellt fenomen, på grund av anatomiska skillnader såsom bröstvolym, bröstform, lesionsvolym, lokalisering, ptos, body mass index (BMI) men också patientens preferenser och tillgången till kirurgiska tekniker. Ansträngningar för standardisering av tekniker baserade på tumörlokalisering, bröststorlek och ptos har gjorts, men de tar inte upp principen om skräddarsydd behandling och täcker inte alla kliniska scenarier.

Å andra sidan ger bröstbevarande kirurgi (BCS) följt av helbröstbestrålning (WBI) jämförbara med bättre resultat jämfört med mastektomi utan WBI när det gäller överlevnad, men mycket bättre när det gäller livskvalitet (QoL) och patient- rapporterade utfall och åtgärder (PROMS), även jämfört med det rekonstruerade bröstet. Samtidigt tycks OPBCS ge överlägsen kosmesis och patienttillfredsställelse jämfört med traditionella breda lokala excisioner (WLE), men det är oklart om detta kommer till priset av ökad sjuklighet eller onödiga revisionsprocedurer, med inverkan på leveransen av systemiska behandling, livskvalitet och hälsoekonomi. Dessutom är patientpreferensen en faktor som utesluter randomisering till operationssättet i traditionell mening, eftersom det inte vore etiskt att randomisera operationer som kan vara onödigt omfattande eller onkologiskt tveksamma. Dessutom kan kirurgens och patientens preferenser och förväntningar innebära fördomar som är svåra att definiera och en icke-randomiserad studie i ämnet WLE vs OPBCS kan oundvikligen vara otydlig i hur man ska åtgärda denna inneboende brist.

PROMS som QoL och cosmesis är ännu viktigare vid benigna lesioner som behöver opereras. Detta har att göra med att inga kompromisser behöver göras för en radikal bröstcanceroperation samt att benign bröstoperation är vanligare hos kvinnor i yngre ålder. Där saknas det, trots den instinktiva bedömningen att ett välplacerat snitt borde få bättre utfall, på högkvalitativ data i frågan.

Samtidigt är beslutsprocessen för val av kirurgisk teknik ett fenomen som är dåligt undersökt; Kirurger tenderar att erbjuda de tekniker de är mest bekväma med och erbjuder terapi per patientens preferens, till stor del beroende på hälsomiljön. Detta kan förklara bristen på konsekvens när det gäller att identifiera faktorer relaterade till återexcision, postoperativa komplikationer och PROMS. I denna procedur har patientens preferenser visat sig variera beroende på kirurgisk konsultation, inte bara på valet att inte genomgå mastektomi utan också på omfattningen av BCS. Ett annat faktum som måste beaktas är att, trots att flera klassificeringssystem och algoritmer har föreslagits, representerar den dagliga kliniska praktiken mer av ett kontinuum. Å andra sidan kommer "standardkirurgisk bedömning" som utförs av bröstkirurger sannolikt att återspegla personliga preferenser, tekniker man kan vara mest bekväm med såväl som variationer i vårdutbudet.

Detta kan förklara bristen på konsistens i praktiken, vilket antingen resulterar i inblandade marginaler och kräver omexcision, med konsekvenser för kosmesis och patientnöjdhet (underbehandling), eller onödigt utnyttjande av OPBCS i fall där "enklare" skulle kunna ge likvärdiga resultat med mindre operationstid, komplikationer eller behov av kontralateral symmetri (överbehandling). Därför återstår alla objektiva samband mellan metoden för BCS och resultat att belysas.

Bakgrunden är att undersöka om utvecklingen av ett verktyg för kirurgiskt beslutsfattande kan underlätta identifieringen av lämpliga kirurgiska tekniker för varje patient.

Försöket syftar till att undersöka om tillämpningen av ett strukturerat tillvägagångssätt för att välja en lämplig kirurgisk teknik kan ha en inverkan på PROMS, komplikationer, QoL och hälsoekonomi. På det sättet kan effekten av rationaliserad kontra empirisk användning av operativa tekniker (OPBCS vs WLE) belysas. Dessutom kommer det att möjliggöra ackumulering av bevis angående OPBCS på ett sätt som inte kommer i konflikt med etik, patientpreferenser och verklig klinisk praxis. Dessutom kommer studien att sträva efter att undersöka om det kan finnas ett mer objektivt sätt att definiera den minsta nödvändiga typen av operation för att erhålla tydliga marginaler samtidigt som bröstets funktion och form bibehålls på ett sätt som är förenligt med patientens preferenser och optimal livskvalitet. Eftersom detta är en mångfacetterad fråga är det lämpligt att undersöka den separat för olika undergrupper (volymersättning eller förskjutning). Sist men inte minst kan studien hjälpa till att belysa effekten av lokoregional och systemisk onkologisk behandling (strålbehandling, lokal och/eller lokoregional och kemoterapi, immunterapi och endokrin terapi) i PROMS på den typ av kirurgisk behandling som patienten har fått. Designen är tänkt att vara mycket pragmatisk. Därför kommer den systematiska omstruktureringen och kapitaliseringen av rutinmässigt tillgängliga preoperativa patientdata att användas i arbetet med att utveckla ett kliniskt beslutsfattande verktyg.

Studien kommer att undersöka kirurgiska resultat (komplikationer, återexcisionsfrekvens, konvertering till mastektomi), patientrapporterade resultat och erfarenhet, resultat från tid till händelse (lokal återfallsfri överlevnad, lokal återfallsfri överlevnad, sjukdomsfri överlevnad , och total överlevnad) såväl som hälsoekonomiska faktorer. Dessa kommer att undersökas på en individuell deltagarenivå och en undergruppsnivå, såsom per onkoplastisk rekonstruktiv princip (volymförskjutning vs volymersättning), olika onkoplastiska tekniker (t.ex. mastopexies vs reduktion vs perforatorflikar), onko-kosmetisk kirurgi eller inte, samtidig kontralateral symmetri eller inte.

Onkoplastisk bröstbevarande kirurgi (OPBCS) har vunnit ökande popularitet under de senaste åren och tenderar att betraktas som standardvården inom kirurgisk praktik. OPBCS möjliggör resektion av större volymer och tumörer med acceptabel kosmesis, genom att införliva olika tekniker som huvudsakligen har utvecklats från mastopexi, mammoplastik och bröstreduktion.

Variabler som måste registreras i framtiden och tillgängliga:

1. Läsionsbiologiska data* - Invasiv cancer (J/N)

   - Ren DCIS (J/N)

   - Tumörtyp (1: Invasivt duktalt karcinom, icke-specifik typ (IDC-NST), 2: Invasivt lobulärt karcinom (ILC), 3: Blandat duktolobulärt karcinom, 4: Andra invasiva subtyper, 5: Duktalt karcinom in situ (DCIS)

   - Kärnkraftskvalitet

   - Östrogenreceptor (ER)

   • Progesteronreceptor (PR)
   • Human epidermal tillväxtfaktorreceptor typ 2 (HER2-status eller erbb-2-status)
   • Ki67 % (valfritt)
   • Alla gensignaturtest (valfritt)
   • Tumörinfiltrerande lymfocyter (TIL) och programmerad dödligand-1 (PDL-1), förutsatt att deras rapport blir standardvård. (frivillig)
   • För operation efter neoadjuvant, Residual Cancer Burden (valfritt) *: Kan replikeras från postoperativa data i icke-diskordanta fall.

2. Baslinje radiologisk bedömning

   - Tumörstorlek (d: maximal diameter i cm). Om det finns en diskrepans måste storleken på modaliteten (mammogram, amerikansk, MR) som beslutet fattas registreras om

   - Lokalisering i bröstet (klockaxel, cm från NAC); att delas in i följande kategorier under harmoniseringen (Övre yttre kvadrant, förbindelse mellan övre och undre yttre kvadrant, nedre yttre kvadrant, förbindelse mellan undre yttre och undre inre kvadrant, nedre inre kvadrant, förbindelse mellan nedre och övre inre kvadrant, övre inre kvadrant , Koppling mellan inre och yttre övre kvadrant, retroareolär, multipelställe ipsilateral cancer (tidigare beskrivits som multifokal eller multicentrisk)

   - Tumörstorlek (maxstorlek) och optimal resektionsvolym (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maximal diameter i cm.

   - Beräknat resektionsförhållande: CRR = ORV / BrV, där BrV står för Breast Volume (se nedan).

3. Baslinjepatientbedömning:

   • Ålder vid operation
   • Komorbiditeter (Charlson Comorbidity Index)
   • Rökning
   • Diabetes mellitus med ändorganskada
   • Neoadjuvant terapi
   • Body mass index (BMI)
   • Ptos (som ska bedömas enligt "Regnault"-klassificeringen, enligt följande: 1) första graden: bröstvårtan i nivå med inframammarvecket. 2) andra graden: bröstvårtan under nivån för inframammarvecket men över nivån för den mest beroende (underlägre) delen av bröstkonturen och 3) tredje graden: bröstvårtan under nivån för inframammarvecket och sittande kl. den mest beroende, sämre delen av bröstkonturen
   • Uppskattning av bröstvolym

Godtagbara alternativ:

i) "Longo"-formel ii) Bröstkupor iii) BH-kupstorlek, om tillgänglig litteratur om omvandling av skålstorlek till volym finns) Alla mätningar kommer att korsvalideras genom granskning av preoperativa mammografi och beräkning av volymen med antingen "Kalbhen" eller "Katariya"-formlerna.

(Kalbhen-formel: BrV = 0,784x H x B x C, där H: är anteroposteriort avstånd, W: är mediolateralt avstånd, C: mammografisk kompression, allt i centimeter på den kraniokaudala projektionen av mammogrammet ("CC-bild"), Katariya formel: BrV=π/12*W2*H på CC-bilden).

• Tumörstorlek (maxstorlek) och optimal resektionsvolym (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maximal diameter i cm.
• Beräknat resektionsförhållande: CRR = ORV / BrV.
• Bakgrunden till rekommendationen:

För att undvika mastektomi; att undvika volymförskjutning med asymmetri eller behovet av kontralateral symmetri; för att undvika omfattande lokal excision med dåliga kosmetiska resultat.

Denna bedömning kommer att korsvalideras av teamet av lokala PI:er

d. Intraoperativa data

- Typ av volymersättning. Följande alternativ finns tillgängliga: Lateral Intercostal Artery Perforator (LICAP), Lateral Thoracic Artery Perforator (LTAP), Lateral Hybrid (kombination av LTAP och LICAP), Lateral advancement flap (LAF), Mini Latissimus Dorsi (Muskelsparande), TDAP, Medial eller anterior interkostal artärperforator (MICAP/AICAP), abdominal Advancement Flap (AAF).

• Enkel perforatorbaserad flik
• Teknik för placering (falldörr, pendel, propeller) (valfritt)
• Tumörlokaliseringsteknik oavsett typ (bläck, kol, styrtråd, frö). Typ av lokalisering som ska rapporteras
• Axillär procedur (Ingen, SLND, axillär biopsi, TAD, ALND)
• Provvikt (i gram, gr)
• Provets form, dimensioner och volym (Faktisk resektionsvolym, ARV). De föreslagna metoderna är vikt/0,958 eller volym genom registrering av form och dimensioner.

Proverna är antingen rektangulära och volymen tillhandahålls av formeln "V= h x b x l" eller elliptiska och volymen tillhandahålls av formeln "V= 4/3 x (h/2) x (w/2) x (l/2) )= 0,654 x h x b x l", där "h": höjd (cm), "w": bredd (cm) och "l": längd (cm) av provet.

• Drifttid (min)
• Peroperativ antibiotika (J/N)
• Förlängd antibiotikaadministration (J/N).
• Användning av avlopp
• Dagkirurgi (J/N)

• Vistelsens längd (dagar)

  e. Postoperativa data

• e.1 Patologirapport
• Invasiv cancer (J/N)
• Ren DCIS (J/N)
• Tumörtyp (1: IDC, 2: ILC, 3: Blandad, 4: Annan invasiv, 5: DCIS, 6: Okänd)
• Kärnkraftsklass (1,2,3)
• Östrogenreceptor (ER) (%)
• Progesteronreceptor (PR) (%)
• HER2 (positiv, negativ)
• Ki67% -- Tumörinfiltrerande lymfocyter (TIL) och programmerad dödligand-1 (PDL-1), förutsatt att deras rapport blir standardvård.
• Radikal excision (J/N), internationellt definierad som ingen "tumör-på-bläck" för IBC och 2 mm för ren DCIS. Nationella variationer i praktiken kommer att accepteras om de ändrar beslutsfattandet
• Behov av reoperation för komplikationer eller marginalkontroll (J/N)
• Typ av reoperation (Re-excision, Mastektomi).
• Faktisk resektionskvot (ARR), definierad som (provvolym/bröstvolym)
• Antal hämtade lymfkörtlar (Sentinel och totalt) (valfritt)
• Antal lymfkörtlar med metastaser. (för att definiera pN-status)
• Typ av metastasering (valfritt)
• e2 Komplikationer vid 28 dagar. Rapporttyp.

• Fettnekros: rapport Betyg enligt skala från Lovey et al enligt följande:

  0 Ingen fettnekros

  1. Asymtomatisk fettnekros (endast radiologiska och/eller cytologiska fynd)
  2. Symtomatisk fettnekros som inte kräver medicinering (palperbar massa med eller utan mild smärta)
  3. Symtomatisk fettnekros som kräver medicinering (palperbar massa med betydande smärta)
  4. Symtomatisk fettnekros som kräver kirurgiskt ingrepp
• Påstådd infektion (klinisk diagnos)
• Infektion (verifierad med kultur)
• Blödning
• Symtomatiskt serom som kräver ingripande
• Rapportering av komplikationer enligt "Clavien Dindo" (CD)-klassificeringen och Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0) poäng.
• e3 Typ av (Neo)Adjuvant systemisk terapi (Ingen, kemoterapi, endokrin terapi, monoklonala antikroppar, CDK 4-6-hämmare eller annat)
• e4 Typ av adjuvant strålbehandling (Ingen, helbröststrålning, reducerad dos helbröststrålning, partiell bröststrålning plus minus nodal/regional bestrålning) f. Patientrapporterade resultat (valfritt) Frågeformulär accepteras

EORTC QLQ-c-30 BreastQ preoperativa och postoperativa moduler Sjukdomar i arm, axel och hand (DASH) poäng

g. Hälsoekonomiska resultat

h. Långtidsuppföljning Ipsilateralt Lokalt återfall Ipsilateralt Lokoregionalt återfall Distansåterfall Bröstcancerspecifik överlevnad Total överlevnad (alla i månader).