Onkologische, kosmetische und von Patienten berichtete Ergebnisse in der wertorientierten Brustchirurgie (OnCoPRO Value) (OncoPROValue-1)

Die onkoplastische brusterhaltende Chirurgie (OPBCS) hat in den letzten Jahren zunehmend an Popularität gewonnen und gilt in der chirurgischen Praxis tendenziell als Standardversorgung. OPBCS ermöglicht die Resektion größerer Volumina und Tumoren mit akzeptabler Kosmetik durch die Einbeziehung verschiedener Techniken, die sich hauptsächlich aus der Mastopexie, der Mammoplastik und Brustverkleinerungs- oder Volumenersatztechniken wie der Perforanslappenrekonstruktion entwickelt haben.

Es liegen jedoch keine randomisierten kontrollierten Studiendaten zu Indikationen, Methoden, Entscheidungsfindung und Ergebnissen vor, und die derzeitige Praxis basiert größtenteils auf Erkenntnissen aus Kohortendaten, die aus Reihen einzelner oder mehrerer Institutionen stammen. Darüber hinaus macht die Tatsache, dass die chirurgische Entscheidungsfindung bei OPBCS stark individualisiert ist, jegliche Bemühungen zur Standardisierung dieser Operationen äußerst anspruchsvoll und kontrovers. Dies ist ein multifaktorielles Phänomen, das auf anatomische Unterschiede wie Brustvolumen, Brustform, Läsionsvolumen, Lokalisation, Ptosis, Body-Mass-Index (BMI), aber auch auf die Präferenz der Patientin und die Verfügbarkeit chirurgischer Techniken zurückzuführen ist. Es wurden Anstrengungen zur Standardisierung von Techniken auf der Grundlage von Tumorlokalisation, Brustgröße und Ptosis unternommen, diese berücksichtigen jedoch nicht das Prinzip einer maßgeschneiderten Behandlung und decken nicht alle klinischen Szenarien ab.

Andererseits führt eine brusterhaltende Operation (BCS) gefolgt von einer Bestrahlung der gesamten Brust (WBI) zu vergleichbar besseren Ergebnissen im Vergleich zu einer Mastektomie ohne WBI hinsichtlich der Überlebensrate, jedoch viel besser in Bezug auf die Lebensqualität (QoL) und die Patientenzufriedenheit. berichtete Ergebnisse und Messungen (PROMS), auch im Vergleich zur rekonstruierten Brust. Gleichzeitig scheint OPBCS im Vergleich zu herkömmlichen breiten lokalen Exzisionen (WLE) eine überlegene kosmetische Wirkung und Patientenzufriedenheit zu erzielen. Es ist jedoch unklar, ob dies auf Kosten einer erhöhten Morbidität oder unnötiger Revisionseingriffe geht, was sich auf die Bereitstellung systemischer Maßnahmen auswirkt Behandlung, Lebensqualität und Gesundheitsökonomie. Darüber hinaus ist die Patientenpräferenz ein Faktor, der eine Randomisierung auf die Operationsmethode im herkömmlichen Sinne ausschließt, da es ethisch nicht vertretbar wäre, Operationen zu randomisieren, die möglicherweise unnötig umfangreich oder onkologisch zweifelhaft sind. Darüber hinaus können Präferenzen und Erwartungen von Chirurgen und Patienten schwer zu definierende Verzerrungen beinhalten, und eine nicht randomisierte Studie zum Thema WLE vs. OPBCS könnte zwangsläufig unklar sein, wie dieser inhärente Fehler behoben werden soll.

PROMS wie Lebensqualität und Kosmetik sind bei gutartigen Läsionen, die operiert werden müssen, noch wichtiger. Dies hängt damit zusammen, dass bei einer radikalen Brustkrebsoperation keine Kompromisse eingegangen werden müssen und dass gutartige Brustoperationen häufiger bei Frauen im jüngeren Alter vorkommen. Dort mangelt es trotz der instinktiven Einschätzung, dass ein gut platzierter Schnitt zu besseren Ergebnissen führen sollte, völlig an qualitativ hochwertigen Daten zu diesem Thema.

Gleichzeitig ist der Entscheidungsprozess bei der Wahl der Operationstechnik ein wenig untersuchtes Phänomen; Chirurgen neigen dazu, die Techniken anzubieten, mit denen sie am vertrautesten sind, und bieten die Therapie je nach Patientenpräferenz an, die weitgehend von der gesundheitlichen Situation abhängt. Dies kann für die mangelnde Konsistenz bei der Identifizierung von Faktoren im Zusammenhang mit erneuter Exzision, postoperativen Komplikationen und PROMS verantwortlich sein. Bei diesem Verfahren hat sich gezeigt, dass die Patientenpräferenz je nach chirurgischer Beratung variiert, nicht nur von der Entscheidung, sich keiner Mastektomie zu unterziehen, sondern auch vom Ausmaß des BCS. Eine weitere Tatsache, die berücksichtigt werden muss, ist, dass der klinische Alltag trotz der vorgeschlagenen verschiedenen Klassifizierungssysteme und Algorithmen eher ein Kontinuum darstellt. Andererseits spiegelt die von Brustchirurgen durchgeführte „standardmäßige chirurgische Beurteilung“ wahrscheinlich persönliche Vorlieben, Techniken, mit denen man sich möglicherweise am besten auskennt, sowie Unterschiede in der Gesundheitsversorgung wider.

Dies kann für die mangelnde Konsistenz in der Praxis verantwortlich sein, die entweder zu verwickelten Rändern führt und eine erneute Exzision erfordert, mit Folgen für die Kosmetik und die Patientenzufriedenheit (Unterbehandlung), oder für den unnötigen Einsatz von OPBCS in Fällen, in denen „einfacher“ zu gleichwertigen Ergebnissen führen könnte kürzere Operationszeit, Komplikationen oder Notwendigkeit einer kontralateralen Symmetrierung (Überbehandlung). Daher müssen alle objektiven Zusammenhänge zwischen der BCS-Methode und den Ergebnissen noch geklärt werden.

Der Grundgedanke besteht darin, zu untersuchen, ob die Entwicklung eines Instruments zur chirurgischen Entscheidungsfindung die Identifizierung geeigneter chirurgischer Techniken für jeden Patienten erleichtern kann.

Ziel der Studie ist es, zu untersuchen, ob die Anwendung eines strukturierten Ansatzes zur Auswahl einer geeigneten Operationstechnik Auswirkungen auf PROMS, Komplikationen, Lebensqualität und Gesundheitsökonomie haben kann. Auf diese Weise kann der Effekt des rationalisierten versus empirischen Einsatzes operativer Techniken (OPBCS vs. WLE) aufgeklärt werden. Darüber hinaus ermöglicht es die Sammlung von Beweisen zu OPBCS auf eine Weise, die nicht im Widerspruch zu Ethik, Patientenpräferenzen und der klinischen Praxis in der Praxis steht. Darüber hinaus soll in der Studie untersucht werden, ob es möglicherweise eine objektivere Möglichkeit gibt, die minimal erforderliche Art der Operation zu definieren, um klare Ränder zu erhalten und gleichzeitig die Funktion und Form der Brust auf eine Weise aufrechtzuerhalten, die mit den Präferenzen der Patientin und optimaler Lebensqualität vereinbar ist. Da es sich um eine vielschichtige Fragestellung handelt, ist es sinnvoll, diese getrennt für verschiedene Untergruppen (Volumenersatz bzw. Volumenverdrängung) zu untersuchen. Nicht zuletzt kann die Studie dazu beitragen, den Einfluss lokoregionärer und systemischer onkologischer Behandlung (Strahlentherapie, lokale und/oder lokoregionale sowie Chemotherapie, Immuntherapie und endokrine Therapie) bei PROMS auf die Art der chirurgischen Behandlung aufzuklären, die der Patient erhalten hat. Der Entwurf soll sehr pragmatisch sein. Daher wird die systematische Umstrukturierung und Kapitalisierung der routinemäßig verfügbaren präoperativen Patientendaten zur Entwicklung eines klinischen Entscheidungsinstruments genutzt.

In der Studie werden die chirurgischen Ergebnisse (Komplikationen, Re-Exzisionsraten, Umstellung auf Mastektomie), vom Patienten berichtete Ergebnisse und Erfahrungen sowie die Zeit bis zum Auftreten von Ereignissen (lokalrezidivfreies Überleben, lokoregionäres rezidivfreies Überleben, krankheitsfreies Überleben) untersucht und Gesamtüberleben) sowie gesundheitsökonomische Faktoren. Diese werden auf der Ebene einzelner Teilnehmer und einer Untergruppe untersucht, beispielsweise nach dem onkoplastischen Rekonstruktionsprinzip (Volumenverdrängung vs. Volumenersatz), verschiedenen onkoplastischen Techniken (z. B. Mastopexie vs. Reduktion vs. Perforanslappen), onkokosmetische Chirurgie oder nicht, begleitende kontralaterale Symmetrisierung oder nicht.

Die onkoplastische brusterhaltende Chirurgie (OPBCS) hat in den letzten Jahren zunehmend an Popularität gewonnen und gilt in der chirurgischen Praxis tendenziell als Standardversorgung. OPBCS ermöglicht die Resektion größerer Volumina und Tumoren mit akzeptabler Kosmetik durch die Einbeziehung verschiedener Techniken, die hauptsächlich aus der Mastopexie, der Mammoplastik und der Brustverkleinerung hervorgegangen sind.

Variablen, die prospektiv registriert und verfügbar sein müssen:

1. Daten zur Läsionsbiologie* – Invasiver Krebs (J/N)

   - Reines DCIS (J/N)

   - Tumortyp (1: Invasives duktales Karzinom, unspezifischer Typ (IDC-NST), 2: Invasives lobuläres Karzinom (ILC), 3: Gemischtes duktolobuläres Karzinom, 4: Andere invasive Subtypen, 5: Duktales Karzinom in situ (DCIS)

   - Nuklearqualität

   - Östrogenrezeptor (ER)

   • Progesteronrezeptor (PR)
   • Humaner epidermaler Wachstumsfaktor-Rezeptor Typ 2 (HER2-Status oder Erbb-2-Status)
   • Ki67 % (optional)
   • Beliebiger Gensignaturtest (optional)
   • Tumorinfiltrierende Lymphozyten (TIL) und Programmed Death Ligand-1 (PDL-1), sofern ihr Bericht zum Standard der Behandlung wird. (Optional)
   • Für eine Operation nach neoadjuvanter Operation: Residual Cancer Burden (optional) *: Kann aus postoperativen Daten in nicht übereinstimmenden Fällen repliziert werden.

2. Radiologische Basisbewertung

   - Tumorgröße (d: maximaler Durchmesser in cm). Wenn es eine Diskrepanz gibt, muss die Größe der Modalität (Mammographie, US, MRT), für die die Entscheidung getroffen wird, registriert werden

   - Lokalisierung in der Brust (Uhrachse, cm von NAC); bei der Harmonisierung in die folgenden Kategorien unterteilt werden (oberer äußerer Quadrant, Verbindung zwischen oberem und unterem äußeren Quadranten, unterer äußerer Quadrant, Verbindung zwischen unterem äußerem und unterem innerem Quadranten, unterer innerer Quadrant, Verbindung zwischen unterem und oberem inneren Quadranten, oberer innerer Quadrant). , Übergang zwischen innerem und äußerem oberen Quadranten, retroareoläre, ipsilaterale Karzinome mit mehreren Lokalisationen (zuvor als multifokal oder multizentrisch beschrieben)

   - Tumorgröße (maximale Größe) und optimales Resektionsvolumen (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maximaler Durchmesser in cm.

   - Berechnetes Resektionsverhältnis: CRR = ORV / BrV, wobei BrV für Brustvolumen steht (siehe unten).

3. Ausgangsbeurteilung des Patienten:

   • Alter bei der Operation
   • Komorbiditäten (Charlson-Komorbiditätsindex)
   • Rauchen
   • Diabetes mellitus mit Endorganschädigung
   • Neoadjuvante Therapie
   • Body-Mass-Index (BMI)
   • Ptosis (zu beurteilen nach der „Regnault“-Klassifikation wie folgt: 1) ersten Grades: Brustwarze auf Höhe der Unterbrustfalte. 2) zweiter Grad: Brustwarze unterhalb der Höhe der Unterbrustfalte, aber oberhalb der Höhe des am meisten abhängigen (untersten) Teils der Brustkontur und 3) dritter Grad: Brustwarze unterhalb der Höhe der Unterbrustfalte und sitzend der am stärksten abhängige, unterste Teil der Brustkontur
   • Schätzung des Brustvolumens

Akzeptable Alternativen:

i) „Longo“-Formel ii) Brustkörbchen iii) BH-Körbchengröße, falls verfügbar, Literatur zur Umrechnung der Körbchengröße in Volumen verfügbar) Alle Messungen werden durch Überprüfung der präoperativen Mammographien und Berechnung des Volumens mit entweder dem kreuzvalidiert „Kalbhen“ oder die „Katariya“-Formeln.

(Kalbhen-Formel: BrV = 0,784x H x B x C, wobei H: der anteroposteriore Abstand ist, W: der mediolaterale Abstand ist, C: mammographische Kompression, alle in Zentimetern auf der kraniokaudalen Projektion des Mammogramms („CC-Bild“), Katariya Formel: BrV=π/12*W2*H auf dem CC-Bild).

• Tumorgröße (maximale Größe) und optimales Resektionsvolumen (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maximaler Durchmesser in cm.
• Berechnetes Resektionsverhältnis: CRR = ORV / BrV.
• Die Begründung der Empfehlung:

Um eine Mastektomie zu vermeiden; um eine Volumenverschiebung mit Asymmetrie oder die Notwendigkeit einer kontralateralen Symmetrierung zu vermeiden; um eine großflächige lokale Exzision mit schlechten kosmetischen Ergebnissen zu vermeiden.

Diese Bewertung wird vom Team lokaler PIs gegenvalidiert

D. Intraoperative Daten

- Art der Volumenersetzung. Folgende Alternativen stehen zur Verfügung: Lateral Intercostal Artery Perforator (LICAP), Lateral Thoracic Artery Perforator (LTAP), Lateral Hybrid (Kombination aus LTAP und LICAP), Lateral Advancement Flap (LAF), Mini Latissimus Dorsi (Muskelschonung), TDAP, Medial oder Perforator der vorderen Interkostalarterie (MICAP/AICAP), Abdominal Advancement Flap (AAF).

• Einzelne perforatorbasierte Klappe
• Platzierungstechnik (Falltür, Pendel, Propeller) (optional)
• Tumorlokalisierungstechnik unabhängig vom Typ (Tinte, Kohle, Führungsdraht, Samen). Art der zu meldenden Lokalisierung
• Axillarer Eingriff (Keine, SLND, Axillarbiopsie, TAD, ALND)
• Probengewicht (in Gramm, gr)
• Form, Abmessungen und Volumen der Probe (tatsächliches Resektionsvolumen, ARV). Die vorgeschlagenen Methoden sind Gewicht/0,958 oder Volumetrie durch Registrierung von Form und Abmessungen.

Die Proben sind entweder rechteckig und das Volumen ergibt sich aus der Formel „V= h x b x l“ oder elliptisch und das Volumen ergibt sich aus der Formel „V= 4/3 x (h/2) x (b/2) x (l/2). )= 0,654 x H x B x L“, wobei „h“: Höhe (cm), „w“: Breite (cm) und „l“: Länge (cm) der Probe.

• Operationszeit (Min.)
• Perioperative Antibiotika (J/N)
• Erweiterte Antibiotikagabe (J/N).
• Verwendung von Abflüssen
• Tageschirurgie (J/N)

• Aufenthaltsdauer (Tage)

  e. Postoperative Daten

• e.1 Pathologiebericht
• Invasiver Krebs (J/N)
• Reines DCIS (J/N)
• Tumortyp (1: IDC, 2: ILC, 3: Gemischt, 4: Andere invasiv, 5: DCIS, 6: Unbekannt)
• Nuklearqualität (1,2,3)
• Östrogenrezeptor (ER) (%)
• Progesteronrezeptor (PR) (%)
• HER2 (positiv, negativ)
• Ki67 % – Tumorinfiltrierende Lymphozyten (TIL) und Programmed Death Ligand-1 (PDL-1), sofern ihr Bericht zum Standard der Behandlung wird.
• Radikale Exzision (J/N), international definiert als kein „Tumor-on-Tinte“ für IBC und 2 mm für reines DCIS. Nationale Unterschiede in der Praxis werden akzeptiert, wenn sie die Entscheidungsfindung ändern
• Notwendigkeit einer erneuten Operation aufgrund von Komplikationen oder Randkontrolle (J/N)
• Art der Reoperation (Reexzision, Mastektomie).
• Tatsächliches Resektionsverhältnis (ARR), definiert als (Probenvolumen/Brustvolumen)
• Anzahl der entnommenen Lymphknoten (Sentinel und Gesamt) (optional)
• Anzahl der Lymphknoten mit Metastasen. (um den pN-Status zu definieren)
• Art der Metastasierung (optional)
• e2 Komplikationen nach 28 Tagen. Berichtstyp.

• Fettnekrose: Geben Sie den Grad gemäß der Skala von Lovey et al. wie folgt an:

  0 Keine Fettnekrose

  1. Asymptomatische Fettnekrose (nur radiologischer und/oder zytologischer Befund)
  2. Symptomatische Fettnekrose, die keine Medikamente erfordert (tastbare Masse mit oder ohne leichte Schmerzen)
  3. Symptomatische, medikamentöse Fettnekrose (tastbare Masse mit deutlichen Schmerzen)
  4. Symptomatische Fettnekrose, die einen chirurgischen Eingriff erfordert
• Angebliche Infektion (klinische Diagnose)
• Infektion (überprüft mit Kultur)
• Blutung
• Symptomatisches Serom, das einen Eingriff erfordert
• Meldung von Komplikationen gemäß der „Clavien Dindo“ (CD)-Klassifizierung und dem Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0)-Score.
• e3 Art der (neo)adjuvanten systemischen Therapie (Keine, Chemotherapie, endokrine Therapie, monoklonale Antikörper, CDK 4-6-Inhibitoren oder andere)
• e4 Art der adjuvanten Strahlentherapie (Keine, Bestrahlung der gesamten Brust, Bestrahlung der gesamten Brust mit reduzierter Dosis, Teilbestrahlung der Brust plus minus Knoten-/regionale Bestrahlung) f. Von Patienten gemeldete Ergebnisse (optional) Fragebögen werden akzeptiert

EORTC QLQ-c-30 BreastQ präoperative und postoperative Module Score für Erkrankungen des Arms, der Schulter und der Hand (DASH).

G. Ergebnisse der Gesundheitsökonomie

H. Langzeit-Follow-up Ipsilaterales lokales Rezidiv Ipsilaterales lokoregionales Rezidiv Fernrezidiv Brustkrebsspezifisches Überleben Gesamtüberleben (Alle in Monaten).