Onkologické, kosmetické a pacienty hlášené výsledky v hodnotově založené chirurgii prsu (OnCoPRO Value) (OncoPROValue-1)

Onkoplastická prs šetřící chirurgie (OPBCS) si v posledních letech získává stále větší oblibu a bývá považována za standard péče v chirurgické praxi. OPBCS umožňuje resekci větších objemů a nádorů s přijatelnou kosmetikou začleněním různých technik, které se vyvinuly hlavně z mastopexe, mamoplastiky a technik zmenšení nebo náhrady objemu prsu, jako je rekonstrukce perforátorové laloky.

Nejsou však k dispozici žádné údaje z randomizovaných kontrolovaných studií o indikacích, metodách, rozhodování a výsledcích a současná praxe je z velké části založena na důkazech z kohortových údajů odvozených z jedno- nebo multiinstitucionálních sérií. Spolu s tím skutečnost, že chirurgické rozhodování v OPBCS je vysoce individualizované, činí jakékoli úsilí o standardizaci těchto operací vysoce náročné a kontroverzní. Jedná se o multifaktoriální jev v důsledku anatomických rozdílů, jako je objem prsou, tvar prsou, objem lézí, lokalizace, ptóza, index tělesné hmotnosti (BMI), ale také preference pacientů a dostupnost chirurgických technik. Bylo vyvinuto úsilí o standardizaci technik na základě lokalizace nádoru, velikosti prsu a ptózy, ale neřeší princip léčby na míru a nepokrývá všechny klinické scénáře.

Na druhé straně operace zachovávající prsa (BCS) následovaná ozářením celého prsu (WBI) přináší srovnatelné lepší výsledky ve srovnání s mastektomií bez WBI, pokud jde o přežití, ale mnohem lepší z hlediska kvality života (QoL) a pacientů- hlášené výsledky a měření (PROMS), a to i ve srovnání s rekonstruovaným prsem. Současně se zdá, že OPBCS přináší lepší kosmetiku a spokojenost pacientů ve srovnání s tradičními širokými lokálními excizemi (WLE), ale není jasné, zda je to za cenu zvýšené nemocnosti nebo zbytečných revizních postupů s dopadem na podávání systémových léčbu, kvalitu života a ekonomiku zdraví. Preference pacienta je navíc faktorem, který vylučuje randomizaci na způsob operace v tradičním smyslu, protože by nebylo etické randomizovat operaci, která může být zbytečně rozsáhlá nebo onkologicky pochybná. Kromě toho mohou preference a očekávání chirurga a pacienta zahrnovat zkreslení, které je těžké definovat, a nerandomizovaná studie na téma WLE vs OPBCS by nevyhnutelně mohla být nejasná v tom, jak tento inherentní nedostatek řešit.

PROMS jako QoL a cosmesis jsou ještě důležitější v případě benigních lézí, které je třeba operovat. Souvisí to s tím, že pro radikální operaci karcinomu prsu není třeba dělat žádné kompromisy a že benigní operace prsu je častější u žen mladšího věku. Tam, navzdory instinktivnímu posouzení, že dobře umístěná incize by měla mít lepší výsledky, zcela chybí kvalitní data o této záležitosti.

Rozhodovací proces o volbě operační techniky je přitom fenoménem málo prozkoumaným; chirurgové mají tendenci nabízet techniky, se kterými jsou nejpohodlnější, a nabízet terapii podle preferencí pacienta do značné míry v závislosti na zdravotním prostředí. To může vysvětlovat nedostatek konzistentnosti při identifikaci faktorů souvisejících s reexcizí, pooperačními komplikacemi a PROMS. U tohoto postupu se ukázalo, že preference pacientů se liší v závislosti na chirurgické konzultaci, nejen na volbě nepodstoupit mastektomii, ale také na rozsahu BCS. Dalším faktem, který je třeba vzít v úvahu, je, že navzdory tomu, že bylo navrženo několik klasifikačních systémů a algoritmů, každodenní klinická praxe představuje spíše kontinuum. Na druhou stranu „standardní chirurgické hodnocení“ prováděné prsními chirurgy bude pravděpodobně odrážet osobní preference, techniky, které mohou být nejpohodlnější, stejně jako rozdíly v poskytování zdravotní péče.

To může vysvětlovat nedostatek konzistence v praxi, což má za následek buď příslušné rezervy a vyžadující reexcizi s důsledky na kosmetiku a spokojenost pacienta (nedostatečná léčba), nebo zbytečné používání OPBCS v případech, kdy by „jednodušší“ mohlo přinést ekvivalentní výsledky s kratší operační doba, komplikace nebo potřeba kontralaterální symetrizace (overtreatment). Zbývá tedy objasnit jakékoli objektivní souvislosti mezi metodou BCS a výsledky.

Důvodem je prozkoumat, zda vývoj nástroje pro chirurgické rozhodování může usnadnit identifikaci vhodných chirurgických technik pro každého pacienta.

Cílem studie je zjistit, zda použití strukturovaného přístupu k výběru vhodné chirurgické techniky může mít dopad na PROMS, komplikace, kvalitu života a ekonomiku zdraví. Tímto způsobem lze objasnit účinek racionalizovaného versus empirického použití operačních technik (OPBCS vs. WLE). Navíc umožní shromažďování důkazů týkajících se OPBCS způsobem, který není v rozporu s etikou, preferencemi pacientů a reálnou klinickou praxí. Kromě toho se studie bude snažit prozkoumat, zda může existovat objektivnější způsob, jak definovat minimální požadovaný typ operace pro získání jasných okrajů při zachování funkce a tvaru prsu způsobem kompatibilním s preferencemi pacientky a optimální kvalitou života. Protože se jedná o mnohostrannou otázku, je vhodné ji zkoumat samostatně pro různé podskupiny (objemová náhrada nebo vytěsnění). V neposlední řadě může studie pomoci objasnit dopad lokoregionální a systémové onkologické léčby (radioterapie, lokální a/nebo lokoregionální a chemoterapie, imunoterapie a endokrinní terapie) v PROMS na typ chirurgické léčby, kterou pacient podstoupil. Design má být vysoce pragmatický. Proto bude systematická restrukturalizace a kapitalizace rutinně dostupných předoperačních údajů o pacientech využita ve snaze vyvinout nástroj klinického rozhodování.

Studie se zaměří na chirurgické výsledky (komplikace, četnost reexcizí, konverze na mastektomii), výsledky a zkušenosti hlášené pacientem, výsledky z doby do události (lokální přežití bez recidivy, lokoregionální přežití bez recidivy, přežití bez onemocnění a celkové přežití) a také faktory zdravotní ekonomiky. Ty budou zkoumány na úrovni jednotlivých účastníků a na úrovni podskupin, jako je onkoplastický rekonstrukční princip (objemový posun vs. objemová náhrada), různé onkoplastické techniky (např. mastopexie vs. repozice vs. perforátorové laloky), onko-kosmetická chirurgie či nikoliv, konkomitantní kontralaterální symetrizace či nikoliv.

Onkoplastická prs šetřící chirurgie (OPBCS) si v posledních letech získává stále větší oblibu a bývá považována za standard péče v chirurgické praxi. OPBCS umožňuje resekci větších objemů a tumorů s přijatelnou kosmetikou začleněním různých technik, které se vyvinuly hlavně z mastopexe, mamoplastiky a zmenšení prsou.

Proměnné, které je třeba prospektivně zaregistrovat a dostupné:

1. Biologická data lézí* – Invazivní rakovina (A/N)

   - Čistý DCIS (A/N)

   - Typ nádoru (1: invazivní duktální karcinom, nespecifický typ (IDC-NST), 2: invazivní lobulární karcinom (ILC), 3: smíšený duktolobulární karcinom, 4: jiné invazivní podtypy, 5: duktální karcinom in situ (DCIS)

   - Jaderný stupeň

   - Estrogenový receptor (ER)

   • Progesteronový receptor (PR)
   • Receptor lidského epidermálního růstového faktoru typu 2 (stav HER2 nebo stav erbb-2)
   • Ki67 % (volitelné)
   • Jakýkoli test genového podpisu (volitelné)
   • Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL) a Programmed Death Ligand-1 (PDL-1), za předpokladu, že se jejich hlášení stane standardem péče. (volitelný)
   • Pro operaci po neoadjuvanci, Residual Cancer Burden (volitelně) *: Lze replikovat z pooperačních dat v nesouhlasných případech.

2. Základní radiologické hodnocení

   - Velikost nádoru (d: maximální průměr v cm). Pokud existuje nesrovnalost, je třeba registrovat velikost modality (mamogram, US, MRI), podle které se rozhoduje

   - Lokalizace v hrudníku (osa hodin, cm od NAC); během harmonizace rozdělit do následujících kategorií (horní vnější kvadrant, spojení mezi horním a dolním vnějším kvadrantem, dolní vnější kvadrant, spojení mezi dolním vnějším a dolním vnitřním kvadrantem, dolní vnitřní kvadrant, spojení mezi dolním a horním vnitřním kvadrantem, horní vnitřní kvadrant , Spojení mezi vnitřním a vnějším horním kvadrantem, retroareolární, mnohočetné ipsilaterální rakoviny (dříve popisované jako multifokální nebo multicentrické)

   - Velikost nádoru (max. velikost) a optimální resekční objem (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maximální průměr v cm.

   - Vypočítaný poměr resekce: CRR = ORV / BrV, kde BrV znamená objem prsu (viz níže).

3. Základní hodnocení pacienta:

   • Věk při operaci
   • Komorbidity (Charlsonův index komorbidity)
   • Kouření
   • Diabetes Mellitus s poškozením koncových orgánů
   • Neoadjuvantní terapie
   • Index tělesné hmotnosti (BMI)
   • Ptóza (hodnotí se podle klasifikace "Regnault" takto: 1) první stupeň: bradavka na úrovni podmamární rýhy. 2) druhý stupeň: bradavka pod úrovní podprsní rýhy, ale nad úrovní nejzávislejší (nejnižší) části obrysu prsou a 3) třetí stupeň: bradavka pod úrovní podprsní rýhy a sezení na nejvíce závislá, spodní část obrysu prsou
   • Odhad objemu prsou

Přijatelné alternativy:

i) Vzorec "Longo" ii) Košíčky na prsa iii) Velikost košíčků podprsenky, pokud je k dispozici literatura o převodu velikosti košíčků na objem) Všechna měření budou křížově ověřena kontrolou předoperačních mamografů a výpočtem objemu buď pomocí "Kalbhen" nebo "Katariya" vzorce.

(Kalbhenův vzorec: BrV = 0,784x V x Š x C, kde H: je předozadní vzdálenost, W: je mediolaterální vzdálenost, C: mamografická komprese, vše v centimetrech na kraniokaudální projekci mamografu ("CC obraz"), Katariya vzorec: BrV=π/12*W2*H na snímku CC).

• Velikost tumoru (max. velikost) a optimální resekční objem (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maximální průměr v cm.
• Vypočítaný poměr resekce: CRR = ORV / BrV.
• Důvod doporučení:

Aby se zabránilo mastektomii; aby se zabránilo posunutí objemu s asymetrií nebo potřebě kontralaterální symetrizace; aby se zabránilo široké lokální excizi se špatnými kosmetickými výsledky.

Toto posouzení bude křížově ověřeno týmem místních výzkumných pracovníků

d. Intraoperační data

- Typ výměny objemu. K dispozici jsou následující alternativy: laterální perforátor mezižeberní arterie (LICAP), laterální perforátor hrudní arterie (LTAP), laterální hybridní (kombinace LTAP a LICAP), laterální posunovací lalok (LAF), mini latissimus dorsi (šetřící svaly), TDAP, mediální nebo Perforátor přední mezižeberní tepny (MICAP/AICAP), abdominální předsunutá lalok (AAF).

• Jedna chlopeň na bázi perforátoru
• Technika umístění (poklop, kyvadlo, vrtule) (volitelné)
• Technika lokalizace nádoru bez ohledu na typ (inkoust, uhlí, vodicí drát, semeno). Typ lokalizace, která má být hlášena
• Axilární výkon (žádný, SLND, axilární biopsie, TAD, ALND)
• Hmotnost vzorku (v gramech, gr)
• Tvar, rozměry a objem vzorku (Aktuální objem resekce, ARV). Navrhované metody jsou hmotnost/0,958 nebo volumetrie registrací tvaru a rozměrů.

Vzorky jsou buď obdélníkové a objem je dán vzorcem "V= v x š x l" nebo eliptický a objem je dán vzorcem "V= 4/3 x (v/2) x (š/2) x (l/2 )= 0,654 x v x š x l", kde "h": výška (cm), "š": šířka (cm) a "l": délka (cm) vzorku.

• Doba provozu (min)
• Perioperační antibiotika (A/N)
• Prodloužené podávání antibiotik (A/N).
• Použití odtoků
• Jednodenní chirurgie (A/N)

• Délka pobytu (dny)

  E. Pooperační data

• e.1 Zpráva o patologii
• Invazivní rakovina (A/N)
• Čistý DCIS (A/N)
• Typ nádoru (1: IDC, 2: ILC, 3: Smíšený, 4: Jiný invazivní, 5: DCIS, 6: Neznámý)
• Jaderný stupeň (1,2,3)
• Estrogenový receptor (ER) (%)
• Progesteronový receptor (PR) (%)
• HER2 (pozitivní, negativní)
• Ki67 % -- Tumor Infiltrating Lymphocytes (TIL) a Programmed Death Ligand-1 (PDL-1), za předpokladu, že se jejich hlášení stane standardem péče.
• Radikální excize (A/N), mezinárodně definovaná jako žádný „tumor-on-ink“ pro IBC a 2 mm pro čistý DCIS. Vnitrostátní odchylky v praxi budou přijaty, pokud změní rozhodování
• Potřeba reoperace kvůli komplikacím nebo kontrole marže (A/N)
• Typ reoperace (Reexcize, Mastektomie).
• Skutečný poměr resekce (ARR), definovaný jako (objem vzorku/objem prsu)
• Počet získaných lymfatických uzlin (sentinel a celkový počet) (volitelné)
• Počet lymfatických uzlin s metastázami. (pro definování stavu pN)
• Typ metastázy (volitelné)
• e2 Komplikace po 28 dnech. Typ zprávy.

• Tuková nekróza: uveďte stupeň podle stupnice Lovey et al takto:

  0 Žádná tuková nekróza

  1. Asymptomatická tuková nekróza (pouze radiologický a/nebo cytologický nález)
  2. Symptomatická tuková nekróza nevyžadující léčbu (hmatná hmota s mírnou bolestí nebo bez ní)
  3. Symptomatická tuková nekróza vyžadující léky (hmatná hmota s výraznou bolestí)
  4. Symptomatická tuková nekróza vyžadující chirurgický zákrok
• Údajná infekce (klinická diagnóza)
• Infekce (ověřeno kulturou)
• Krvácející
• Symptomatický sérom vyžadující intervenci
• Hlášení komplikací podle klasifikace "Clavien Dindo" (CD) a skóre Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0).
• e3 Typ (neo)adjuvantní systémové terapie (žádná, chemoterapie, endokrinní terapie, monoklonální protilátky, inhibitory CDK 4-6 nebo jiné)
• e4 Typ adjuvantní radioterapie (žádná, ozáření celého prsu, snížená dávka ozáření celého prsu, částečné ozáření prsu plus mínus uzlinové/regionální ozáření) f. Pacientem hlášené výsledky (volitelné) Dotazníky přijaty

EORTC QLQ-c-30 BreastQ předoperační a pooperační moduly Skóre onemocnění paže, ramene a ruky (DASH)

G. Zdravotně-ekonomické výsledky

h. Dlouhodobé sledování Ipsilaterální Lokální recidiva Ipsilaterální Lokoregionální recidiva Vzdálená recidiva Přežití specifické pro karcinom prsu Celkové přežití (vše v měsících).