Onkologiske, kosmetiske og patientrapporterede resultater i værdibaseret brystkirurgi (OnCoPRO-værdi) (OncoPROValue-1)

Onkoplastisk brystbevarende kirurgi (OPBCS) har vundet stigende popularitet i løbet af de sidste år og har en tendens til at blive betragtet som standarden for pleje i kirurgisk praksis. OPBCS giver mulighed for resektion af større volumener og tumorer med acceptabel kosmese ved at inkorporere forskellige teknikker, der hovedsageligt er udviklet fra mastopexi, mammoplastik og brystreduktions- eller volumenudskiftningsteknikker, såsom perforatorklaprekonstruktion.

Der er dog ingen randomiserede kontrollerede forsøgsdata om indikationer, metoder, beslutningstagning og resultater, og den nuværende praksis er i vid udstrækning baseret på evidens fra kohortedata afledt af enkelt- eller multiinstitutionelle serier. Sammen med det gør det faktum, at kirurgisk beslutningstagning i OPBCS er meget individualiseret, enhver indsats for standardisering af disse operationer meget udfordrende og kontroversiel. Dette er et multifaktorielt fænomen på grund af anatomiske forskelle såsom brystvolumen, brystform, læsionsvolumen, lokalisering, ptosis, body mass index (BMI), men også patientpræference og tilgængelighed af kirurgiske teknikker. Der er gjort bestræbelser på standardisering af teknikker baseret på tumorplacering, bryststørrelse og ptosis, men de omhandler ikke princippet om skræddersyet behandling og dækker ikke alle kliniske scenarier.

På den anden side giver brystbevarende kirurgi (BCS) efterfulgt af helbrystbestråling (WBI) sammenlignelige med bedre resultater sammenlignet med mastektomi uden WBI med hensyn til overlevelse, men meget bedre med hensyn til livskvalitet (QoL) og patient- rapporterede resultater og mål (PROMS), selv sammenlignet med det rekonstruerede bryst. Samtidig ser OPBCS ud til at give overlegen kosmese og patienttilfredshed sammenlignet med traditionelle brede lokale excisioner (WLE), men det er uklart, om dette kommer på bekostning af øget sygelighed eller unødvendige revisionsprocedurer, med en indvirkning på leveringen af ​​systemiske behandling, livskvalitet og sundhedsøkonomi. Derudover er patientpræference en faktor, der udelukker randomisering til operationsmetoden i traditionel betydning, da det ikke vil være etisk at randomisere operation, der kan være unødigt omfattende eller onkologisk tvivlsom. Ydermere kan kirurgens og patientens præferencer og forventninger involvere skævhed, som er svær at definere, og en ikke-randomiseret undersøgelse om emnet WLE vs OPBCS kunne uundgåeligt være uklar med hensyn til, hvordan man løser denne iboende fejl.

PROMS såsom QoL og cosmesis er endnu vigtigere i tilfælde af benigne læsioner, der skal opereres. Det hænger sammen med, at der ikke skal indgås kompromiser af hensyn til en radikal brystkræftoperation, samt at benign brystoperation er mere almindelig hos kvinder i yngre alder. Der mangler der, på trods af den instinktive vurdering, at et velplaceret snit burde have bedre resultater, fuldstændig data af høj kvalitet om sagen.

Samtidig er beslutningsprocessen for valg af operationsteknik et dårligt undersøgt fænomen; kirurger har en tendens til at tilbyde de teknikker, de er mest komfortable med, og tilbyde terapi efter patientpræference, i høj grad afhængig af helbredstilstanden. Dette kan forklare manglen på konsistens i at identificere faktorer relateret til re-excision, postoperative komplikationer og PROMS. I denne procedure har patientens præference vist sig at variere afhængigt af kirurgisk konsultation, ikke kun af valget om ikke at gennemgå mastektomi, men også af omfanget af BCS. En anden kendsgerning, der skal tages i betragtning, er, at på trods af at adskillige klassifikationssystemer og algoritmer er blevet foreslået, repræsenterer daglig klinisk praksis mere et kontinuum. På den anden side vil "standard kirurgisk vurdering" udført af brystkirurger sandsynligvis afspejle personlige præferencer, teknikker, man kan være mest tryg ved, såvel som variationer i sundhedsydelser.

Dette kan forklare den manglende konsistens i praksis, hvilket enten resulterer i involverede marginer og kræver re-excision, med konsekvenser for kosmese og patienttilfredshed (underbehandling), eller unødvendig brug af OPBCS i tilfælde, hvor "enklere" kunne give tilsvarende resultater med mindre operationstid, komplikationer eller behov for kontralateral symmetri (overbehandling). Derfor mangler der at blive belyst objektive sammenhænge mellem metoden til BCS og resultater.

Begrundelsen er at undersøge, om udviklingen af ​​et værktøj til kirurgisk beslutningstagning kan lette identifikation af passende kirurgiske teknikker for hver patient.

Forsøget har til formål at undersøge, om anvendelsen af ​​en struktureret tilgang til at vælge en passende kirurgisk teknik kan have en indvirkning på PROMS, komplikationer, QoL og sundhedsøkonomi. På den måde kan effekten af ​​rationaliseret versus empirisk anvendelse af operative teknikker (OPBCS vs WLE) belyses. Derudover vil det give mulighed for akkumulering af beviser vedrørende OPBCS på en måde, der ikke kommer i konflikt med etik, patientpræferencer og klinisk praksis i den virkelige verden. Desuden vil undersøgelsen stræbe efter at undersøge, om der kan være en mere objektiv måde at definere den mindst nødvendige type operation for at opnå klare marginer, samtidig med at brystets funktion og form bevares på en måde, der er forenelig med patientens præference og optimal livskvalitet. Da dette er et mangefacetteret spørgsmål, er det hensigtsmæssigt at undersøge det separat for forskellige undergrupper (volumenudskiftning eller forskydning). Sidst, men ikke mindst, kan undersøgelsen hjælpe med at belyse virkningen af ​​lokoregional og systemisk onkologisk behandling (strålebehandling, lokal og/eller lokoregional og kemoterapi, immunterapi og endokrin behandling) i PROMS på den type kirurgisk behandling, patienten har modtaget. Designet er beregnet til at være yderst pragmatisk. Derfor vil den systematiske omstrukturering og kapitalisering af de rutinemæssigt tilgængelige præoperative patientdata blive brugt til at udvikle et klinisk beslutningsværktøj.

Undersøgelsen vil se på kirurgiske resultater (komplikationer, re-excisionsrater, konvertering til mastektomi), patientrapporterede resultater og erfaringer, resultater fra tid til hændelse (lokal tilbagefaldsfri overlevelse, lokalregional recidivfri overlevelse, sygdomsfri overlevelse , og overordnet overlevelse) samt sundhedsøkonomiske faktorer. Disse vil blive undersøgt på et individuelt deltagerniveau og et undergruppeniveau, såsom per onkoplastisk rekonstruktiv princip (volumenforskydning vs volumenudskiftning), forskellige onkoplastiske teknikker (f.eks. mastopeksier vs reduktion vs perforatorflapper), onko-kosmetisk kirurgi eller ej, samtidig kontralateral symmetri eller ej.

Onkoplastisk brystbevarende kirurgi (OPBCS) har vundet stigende popularitet i løbet af de sidste år og har en tendens til at blive betragtet som standarden for pleje i kirurgisk praksis. OPBCS giver mulighed for resektion af større volumener og tumorer med acceptabel kosmese ved at inkorporere forskellige teknikker, der hovedsageligt er udviklet fra mastopexi, mammoplastik og brystreduktion.

Variabler, der skal være prospektivt registreret og tilgængelige:

1. Læsionsbiologiske data* - Invasiv cancer (J/N)

   - Ren DCIS (J/N)

   - Tumortype (1: Invasivt duktalt karcinom, ikke-specifik type (IDC-NST), 2: Invasivt lobulært karcinom (ILC), 3: Blandet duktolobulært karcinom, 4: Andre invasive undertyper, 5: Duktalt karcinom in situ (DCIS)

   - Nuklear kvalitet

   - Østrogenreceptor (ER)

   • Progesteronreceptor (PR)
   • Human epidermal vækstfaktor receptor type 2 (HER2-status eller erbb-2-status)
   • Ki67 % (valgfrit)
   • Enhver gensignaturtest (valgfrit)
   • Tumorinfiltrerende lymfocytter (TIL) og programmeret dødsligand-1 (PDL-1), forudsat at deres rapport bliver standardbehandling. (valgfri)
   • Til kirurgi efter neoadjuvans, Residual Cancer Burden (valgfrit) *: Kan replikeres fra postoperative data i ikke-uensartede tilfælde.

2. Baseline radiologisk vurdering

   - Tumorstørrelse (d: maksimal diameter i cm). Hvis der er en uoverensstemmelse, skal størrelsen af ​​den modalitet (mammogram, amerikansk, MR), som beslutningen træffes om, registreres

   - Lokalisering i brystet (urakse, cm fra NAC); opdeles i følgende kategorier under harmoniseringen (øvre ydre kvadrant, kryds mellem øvre og nedre ydre kvadrant, nedre ydre kvadrant, kryds mellem nedre ydre og nedre indre kvadrant, nedre indre kvadrant, kryds mellem nedre og øvre indre kvadrant, øvre indre kvadrant , Forbindelse mellem indre og ydre øvre kvadrant, Retroareolar, Multiple site ipsilateral cancer (tidligere beskrevet som multifokal eller multicentrisk)

   - Tumorstørrelse (maks. størrelse) og optimal resektionsvolumen (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maksimal diameter i cm.

   - Beregnet resektionsforhold: CRR = ORV / BrV, hvor BrV står for Breast Volume (se nedenfor).

3. Baseline patientvurdering:

   • Alder ved operation
   • Comorbidities (Charlson Comorbidity Index)
   • Rygning
   • Diabetes mellitus med endeorganskader
   • Neoadjuverende terapi
   • Body Mass Index (BMI)
   • Ptosis (skal vurderes i henhold til "Regnault"-klassifikationen, som følger: 1) første grad: brystvorte i niveau med den inframammære fold. 2) anden grad: brystvorte under niveauet af infra-mammary fold, men over niveauet af den mest afhængige (inferior) del af brystkonturen og 3) tredje grad: brystvorte under niveauet af infra-mammary fold og siddende kl. den mest afhængige, ringere del af brystkonturen
   • Estimat for brystvolumen

Acceptable alternativer:

i) "Longo"-formel ii) Brystkopper iii) BH-skålstørrelse, hvis tilgængelig litteratur om konvertering af skålstørrelse til volumen er tilgængelig) Alle målinger vil blive krydsvalideret ved gennemgang af præoperative mammografier og beregning af volumen med enten "Kalbhen" eller "Katariya"-formlerne.

(Kalbhen-formel: BrV = 0,784x H x B x C, hvor H: er anteroposterior afstand, W: er mediolateral afstand, C: mammografisk kompression, alt i centimeter på den kranioaudale projektion af mammogrammet ("CC-billede"), Katariya formel: BrV=π/12*W2*H på CC-billedet).

• Tumorstørrelse (maks. størrelse) og optimal resektionsvolumen (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maksimal diameter i cm.
• Beregnet resektionsforhold: CRR = ORV / BrV.
• Begrundelsen bag anbefalingen:

For at undgå mastektomi; at undgå volumenforskydning med asymmetri eller behov for kontralateral symmetri; for at undgå omfattende lokal excision med dårlige kosmetiske resultater.

Denne vurdering vil blive krydsvalideret af teamet af lokale PI'er

d. Intraoperative data

- Type volumenudskiftning. Følgende alternativer er tilgængelige: Lateral Intercostal Artery Perforator (LICAP), Lateral Thoracic Artery Perforator (LTAP), Lateral Hybrid (kombination af LTAP og LICAP), Lateral advancement flap (LAF), Mini Latissimus Dorsi (Muskelbesparende), TDAP, Medial eller Anterior Intercostal Artery Perforator (MICAP/AICAP), Abdominal Advancement Flap (AAF).

• Enkelt perforatorbaseret klap
• Teknik til placering (fældedør, pendul, propel) (valgfrit)
• Tumorlokaliseringsteknik uanset type (blæk, kul, guidewire, frø). Type lokalisering, der skal rapporteres
• Axillær procedure (Ingen, SLND, Axillær biopsi, TAD, ALND)
• Prøvevægt (i gram, gr)
• Prøvens form, dimensioner og volumen (faktisk resektionsvolumen, ARV). De foreslåede metoder er vægt/0,958 eller volumetri ved registrering af form og dimensioner.

Prøver er enten rektangulære, og volumenet er tilvejebragt af formlen "V= h x b x l" eller elliptiske, og volumenet er givet af formlen "V= 4/3 x (h/2) x (w/2) x (l/2) )= 0,654 x h x b x l", hvor "h": højde (cm), "b": bredde (cm) og "l": længde (cm) af prøven.

• Driftstid (min)
• Peroperativ antibiotika (J/N)
• Forlænget antibiotikaadministration (J/N).
• Brug af afløb
• Dagkirurgi (J/N)

• Opholdets længde (dage)

  e. Postoperative data

• e.1 Patologirapport
• Invasiv cancer (J/N)
• Ren DCIS (J/N)
• Tumortype (1: IDC, 2: ILC, 3: Blandet, 4: Andet invasivt, 5: DCIS, 6: Ukendt)
• Nuklear klasse (1,2,3)
• Østrogenreceptor (ER) (%)
• Progesteronreceptor (PR) (%)
• HER2 (positiv, negativ)
• Ki67% -- Tumorinfiltrerende lymfocytter (TIL) og programmeret dødsligand-1 (PDL-1), forudsat at deres rapport bliver standardbehandling.
• Radikal excision (J/N), internationalt defineret som ingen "tumor-på-blæk" for IBC og 2 mm for ren DCIS. Nationale variationer i praksis vil blive accepteret, hvis de ændrer beslutningstagningen
• Behov for genoperation for komplikationer eller marginkontrol (J/N)
• Type af reoperation (Re-excision, Mastektomi).
• Faktisk resektionsforhold (ARR), defineret som (prøvevolumen/brystvolumen)
• Antal hentede lymfeknuder (Sentinel og total) (valgfrit)
• Antal lymfeknuder med metastaser. (for at definere pN-status)
• Type af metastase (valgfrit)
• e2 Komplikationer efter 28 dage. Rapporttype.

• Fedtnekrose: rapport Karakter i henhold til skala fra Lovey et al som følger:

  0 Ingen fedtnekrose

  1. Asymptomatisk fedtnekrose (kun radiologiske og/eller cytologiske fund)
  2. Symptomatisk fedtnekrose, der ikke kræver medicin (følbar masse med eller uden mild smerte)
  3. Symptomatisk fedtnekrose, der kræver medicin (følbar masse med betydelig smerte)
  4. Symptomatisk fedtnekrose, der kræver kirurgisk indgreb
• Påstået infektion (klinisk diagnose)
• Infektion (verificeret med kultur)
• Blødende
• Symptomatisk serom, der kræver intervention
• Rapportering af komplikationer i henhold til "Clavien Dindo" (CD) klassifikationen og Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0) score.
• e3 Type (neo)adjuverende systemisk terapi (ingen, kemoterapi, endokrin terapi, monoklonale antistoffer, CDK 4-6-hæmmere eller andet)
• e4 Type adjuverende strålebehandling (Ingen, helbrystbestråling, reduceret dosis helbrystbestråling, delvis brystbestråling plus minus nodal/regional bestråling) f. Patientrapporterede resultater (valgfrit) Spørgeskemaer accepteret

EORTC QLQ-c-30 BreastQ præoperative og postoperative moduler Diseases of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score

g. Sundhedsøkonomiske resultater

h. Langtidsopfølgning Ipsilateralt Lokalt recidiv Ipsilateralt Lokoregionalt recidiv Fjernt recidiv Brystkræft-specifik overlevelse Samlet overlevelse (alt i måneder).