Wyniki onkologiczne, kosmetyczne i zgłaszane przez pacjentów w chirurgii piersi opartej na wartościach (wartość OnCoPRO) (OncoPROValue-1)

Onkoplastyczna chirurgia oszczędzająca pierś (OPBCS) zyskuje w ostatnich latach coraz większą popularność i jest uważana za standard opieki w praktyce chirurgicznej. OPBCS pozwala na resekcję większych objętości i guzów z akceptowalną kosmezą, poprzez zastosowanie różnych technik, które wyewoluowały głównie z mastopeksji, mammoplastyki oraz technik zmniejszania piersi lub zastępowania objętości, takich jak rekonstrukcja płata perforatora.

Jednakże nie są dostępne żadne dane z randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych dotyczące wskazań, metod, procesu decyzyjnego i wyników, a obecna praktyka opiera się w dużej mierze na dowodach pochodzących z danych kohortowych pochodzących z serii jedno- lub wieloośrodkowych. Ponadto fakt, że podejmowanie decyzji chirurgicznych w OPBCS jest wysoce zindywidualizowany, sprawia, że ​​wszelkie wysiłki na rzecz standaryzacji tych operacji są bardzo trudne i kontrowersyjne. Jest to zjawisko wieloczynnikowe, wynikające z różnic anatomicznych, takich jak objętość piersi, kształt piersi, objętość zmiany, lokalizacja, opadanie powiek, wskaźnik masy ciała (BMI), ale także preferencje pacjentki i dostępność technik chirurgicznych. Podjęto wysiłki mające na celu standaryzację technik opartych na lokalizacji guza, wielkości piersi i opadaniu powiek, ale nie dotyczą one zasad leczenia dostosowanego do indywidualnych potrzeb i nie obejmują wszystkich scenariuszy klinicznych.

Z drugiej strony, operacja oszczędzająca pierś (BCS), po której następuje napromienianie całej piersi (WBI), daje porównywalne z lepszymi wynikami w porównaniu z mastektomią bez WBI pod względem przeżycia, ale znacznie lepsze pod względem jakości życia (QoL) i raportowane wyniki i pomiary (PROMS), nawet w porównaniu ze zrekonstruowaną piersią. Jednocześnie wydaje się, że OPBCS zapewnia lepszą kosmezę i satysfakcję pacjenta w porównaniu z tradycyjnymi szerokimi wycięciami miejscowymi (WLE), ale nie jest jasne, czy odbywa się to kosztem zwiększonej zachorowalności, czy też niepotrzebnych procedur rewizyjnych, co ma wpływ na dostarczanie systemowych zabiegów chirurgicznych. leczenie, jakość życia i ekonomia zdrowia. Ponadto preferencje pacjenta są czynnikiem wykluczającym randomizację do metody operacji w tradycyjnym rozumieniu, gdyż randomizowanie operacji, która może być niepotrzebnie rozległa lub wątpliwa onkologicznie, byłoby nieetyczne. Co więcej, preferencje i oczekiwania chirurga i pacjenta mogą wiązać się z uprzedzeniami, które są trudne do zdefiniowania, a nierandomizowane badanie dotyczące WLE vs OPBCS może nieuchronnie nie być jasne, jak zaradzić temu nieodłącznemu mankamentowi.

PROMY takie jak QoL i kosmeza są jeszcze ważniejsze w przypadku zmian łagodnych wymagających operacji. Ma to związek z faktem, że w imię radykalnej operacji raka piersi nie trzeba iść na żadne kompromisy, a także z tego, że łagodne operacje piersi są częstsze u kobiet w młodszym wieku. Tam, pomimo instynktownej oceny, że dobrze wykonane nacięcie powinno dać lepsze rezultaty, zupełnie brakuje wysokiej jakości danych na ten temat.

Jednocześnie proces podejmowania decyzji o wyborze techniki operacyjnej jest zjawiskiem słabo zbadanym; chirurdzy zazwyczaj oferują techniki, z którymi czują się najbardziej komfortowo, i oferują terapię dostosowaną do preferencji pacjenta, w dużej mierze zależną od stanu zdrowia. Może to wyjaśniać brak konsekwencji w identyfikowaniu czynników związanych z ponownym wycięciem, powikłaniami pooperacyjnymi i PROMS. Wykazano, że w przypadku tej procedury preferencje pacjentek różnią się w zależności od konsultacji chirurgicznej, nie tylko w przypadku decyzji o niepoddawaniu się mastektomii, ale także w zależności od zakresu BCS. Kolejnym faktem, który należy wziąć pod uwagę, jest to, że pomimo zaproponowania kilku systemów klasyfikacji i algorytmów, codzienna praktyka kliniczna stanowi raczej kontinuum. Z drugiej strony „standardowa ocena chirurgiczna” przeprowadzana przez chirurgów piersi prawdopodobnie odzwierciedla osobiste preferencje, techniki, z którymi pacjent może czuć się najwygodniej, a także różnice w świadczeniu opieki zdrowotnej.

Może to wyjaśniać brak spójności w praktyce, skutkujący albo zajęciem marginesów i koniecznością ponownego wycięcia, co ma konsekwencje dla kosmetyki i zadowolenia pacjenta (niedostateczne leczenie), albo niepotrzebnym wykorzystaniem OPBCS w przypadkach, gdy „prostsze” rozwiązanie mogłoby dać równoważne wyniki z krótszy czas operacji, powikłania lub konieczność symetryzacji po stronie przeciwnej (nadmierne leczenie). Dlatego wszelkie obiektywne powiązania między metodą BCS a wynikami pozostają do wyjaśnienia.

Uzasadnieniem jest zbadanie, czy opracowanie narzędzia do podejmowania decyzji chirurgicznych może ułatwić identyfikację odpowiednich technik chirurgicznych dla każdego pacjenta.

Celem badania jest zbadanie, czy zastosowanie ustrukturyzowanego podejścia do wyboru odpowiedniej techniki chirurgicznej może mieć wpływ na PROMS, powikłania, QoL i gospodarkę zdrowotną. W ten sposób można wyjaśnić wpływ zracjonalizowanego i empirycznego stosowania technik operacyjnych (OPBCS vs WLE). Dodatkowo umożliwi gromadzenie dowodów dotyczących OPBCS w sposób niekolidujący z etyką, preferencjami pacjentów i rzeczywistą praktyką kliniczną. Co więcej, badanie będzie miało na celu zbadanie, czy istnieje bardziej obiektywny sposób określenia minimalnego wymaganego rodzaju operacji w celu uzyskania wyraźnych marginesów przy jednoczesnym zachowaniu funkcji i kształtu piersi w sposób zgodny z preferencjami pacjentki i optymalną jakością życia. Ponieważ jest to kwestia wieloaspektowa, celowe jest zbadanie jej oddzielnie dla różnych podgrup (zastąpienie lub przemieszczenie objętości). Wreszcie, badanie może pomóc w wyjaśnieniu wpływu lokoregionalnego i systemowego leczenia onkologicznego (radioterapia, miejscowa i/lub lokoregionalna oraz chemioterapia, immunoterapia i terapia hormonalna) w PROMS na rodzaj leczenia chirurgicznego, któremu pacjent został poddany. Projekt ma być wysoce pragmatyczny. Dlatego też systematyczna restrukturyzacja i kapitalizacja rutynowo dostępnych przedoperacyjnych danych pacjentów zostaną wykorzystane w pracach nad opracowaniem narzędzia do podejmowania decyzji klinicznych.

W badaniu uwzględnione zostaną wyniki leczenia chirurgicznego (powikłania, odsetek ponownych wycięć, konwersja do mastektomii), wyniki i doświadczenia zgłaszane przez pacjentkę, wyniki czasu do wystąpienia zdarzenia (przeżycie bez wznowy miejscowej, przeżycie wolne od wznowy lokoregionalnej, przeżycie wolne od choroby). i przeżycie całkowite), jak również czynniki związane z ekonomią zdrowia. Zostaną one zbadane na poziomie indywidualnego uczestnika i na poziomie podgrupy, na przykład pod kątem onkoplastycznej zasady rekonstrukcji (przesunięcie objętości vs uzupełnienie objętości), różnych technik onkoplastycznych (np. mastopeksja vs redukcja vs płaty perforacyjne), chirurgia onkokosmetyczna lub nie, współistniejąca symetryzacja kontralateralna lub nie.

Onkoplastyczna chirurgia oszczędzająca pierś (OPBCS) zyskuje w ostatnich latach coraz większą popularność i jest uważana za standard opieki w praktyce chirurgicznej. OPBCS pozwala na resekcję większych objętości i guzów z akceptowalną kosmezą, poprzez zastosowanie różnych technik, które wyewoluowały głównie z mastopeksji, mammoplastyki i redukcji piersi.

Zmienne, które należy prospektywnie zarejestrować i udostępnić:

1. Dane dotyczące biologii zmiany chorobowej* – Rak inwazyjny (T/N)

   – Czysty DCIS (T/N)

   - Typ nowotworu (1: inwazyjny rak przewodowy, typ nieswoisty (IDC-NST), 2: inwazyjny rak zrazikowy (ILC), 3: mieszany rak przewodowo-zrazikowy, 4: inne podtypy inwazyjne, 5: rak przewodowy in situ (DCIS)

   - Stopień nuklearny

   - Receptor estrogenowy (ER)

   • Receptor progesteronowy (PR)
   • Ludzki naskórkowy czynnik wzrostu Receptor typu 2 (status HER2 lub status erbb-2)
   • Ki67% (opcjonalnie)
   • Dowolny test sygnatury genowej (opcjonalnie)
   • Limfocyty naciekające guz (TIL) i ligand-1 programowanej śmierci (PDL-1), pod warunkiem, że ich raport stanie się standardem leczenia. (opcjonalny)
   • W przypadku operacji po neoadiuwancie, szczątkowe obciążenie nowotworem (opcjonalnie) *: Można odtworzyć na podstawie danych pooperacyjnych w zgodnych przypadkach.

2. Podstawowa ocena radiologiczna

   - Rozmiar guza (d: maksymalna średnica w cm). W przypadku rozbieżności należy zarejestrować wielkość modalności (mammografia, USG, MRI), na podstawie której podjęto decyzję

   - Lokalizacja w klatce piersiowej (oś zegara, cm od NAC); podczas harmonizacji należy podzielić na następujące kategorie (górna ćwiartka zewnętrzna, połączenie między górną i dolną ćwiartką zewnętrzną, dolna ćwiartka zewnętrzna, połączenie między dolną ćwiartką zewnętrzną i dolną wewnętrzną, dolna ćwiartka wewnętrzna, połączenie między ćwiartką wewnętrzną dolną i górną, ćwiartka górna wewnętrzna , połączenie między wewnętrzną i zewnętrzną górną ćwiartką, raki zaotoczkowe, raki ipsilateralne o wielu umiejscowieniach (wcześniej opisywane jako wieloogniskowe lub wieloośrodkowe)

   - Rozmiar guza (maksymalny rozmiar) i optymalna objętość resekcji (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maksymalna średnica w cm.

   - Obliczony współczynnik resekcji: CRR = ORV / BrV, gdzie BrV oznacza objętość piersi (patrz poniżej).

3. Wyjściowa ocena pacjenta:

   • Wiek w momencie operacji
   • Choroby współistniejące (wskaźnik Charlsona)
   • Palenie
   • Cukrzyca z uszkodzeniem narządów końcowych
   • Terapia neoadjuwantowa
   • Wskaźnik masy ciała (BMI)
   • Opadnięcie powieki (oceniane według klasyfikacji „Regnaulta” w następujący sposób: 1) stopień I: brodawka sutkowa na poziomie fałdu podpiersiowego. 2) drugi stopień: brodawka poniżej poziomu fałdu podpiersiowego, ale powyżej poziomu najbardziej zależnej (dolnej) części konturu piersi oraz 3) trzeci stopień: brodawka poniżej poziomu fałdu podpiersiowego i siedząca na wysokości najbardziej zależna, dolna część konturu piersi
   • Oszacowanie objętości piersi

Akceptowalne alternatywy:

i) Wzór „Longo” ii) Miseczki piersi iii) Rozmiar miseczki stanika, jeśli dostępna jest literatura na temat przeliczania rozmiaru miseczki na objętość) Wszystkie pomiary zostaną zweryfikowane krzyżowo poprzez przegląd mammografii przedoperacyjnej i obliczenie objętości za pomocą albo Formuła „Kalbhen” lub „Katariya”.

(Wzór Kalbhena: BrV = 0,784 x wys. x szer. x C, gdzie H: to odległość przednio-tylna, W: to odległość środkowo-boczna, C: ucisk mammograficzny, wszystko w centymetrach na projekcji czaszkowo-ogonowej mammogramu („obraz CC”), Katariya wzór: BrV=π/12*W2*H na obrazie CC).

• Rozmiar guza (maksymalny rozmiar) i optymalna objętość resekcji (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maksymalna średnica w cm.
• Obliczony współczynnik resekcji: CRR = ORV / BrV.
• Uzasadnienie zalecenia:

Aby uniknąć mastektomii; aby uniknąć przemieszczenia objętości z asymetrią lub konieczności symetryzacji kontralateralnej; aby uniknąć szerokiego, miejscowego wycięcia ze złym efektem kosmetycznym.

Ocena ta zostanie zweryfikowana krzyżowo przez zespół lokalnych inspektorów

D. Dane śródoperacyjne

- Rodzaj wymiany woluminu. Dostępne są następujące alternatywy: boczny perforator tętnicy międzyżebrowej (LICAP), boczny perforator tętnicy piersiowej (LTAP), boczny hybrydowy (połączenie LTAP i LICAP), płat przesunięcia bocznego (LAF), Mini Latissimus Dorsi (oszczędzający mięśnie), TDAP, przyśrodkowy lub perforator tętnicy międzyżebrowej przedniej (MICAP/AICAP), płat do przesuwania brzucha (AAF).

• Pojedyncza klapka oparta na perforatorze
• Technika umieszczenia (właz, wahadło, śmigło) (opcjonalnie)
• Technika lokalizacji guza niezależnie od jego rodzaju (tusz, węgiel, prowadnik, nasiona). Rodzaj lokalizacji, który należy zgłosić
• Procedura pachowa (Brak, SLND, biopsja pachowa, TAD, ALND)
• Masa próbki (w gramach, gr)
• Kształt, wymiary i objętość próbki (rzeczywista objętość resekcji, ARV). Proponowane metody to waga/0,958 lub wolumetria poprzez rejestrację kształtu i wymiarów.

Próbki są albo prostokątne, a objętość określana jest wzorem „V= wys. x szer. x dł.”, albo eliptyczne, a objętość wyrażana jest wzorem „V= 4/3 x (wys./2) x (szer./2) x (l/2) ) = 0,654 x wys. x szer. x dł., gdzie „h”: wysokość (cm), „w”: szerokość (cm), „l”: długość (cm) próbki.

• Czas pracy (min)
• Antybiotyki okołooperacyjne (T/N)
• Przedłużone podawanie antybiotyków (T/N).
• Stosowanie drenów
• Chirurgia jednodniowa (T/N)

• Długość pobytu (dni)

  mi. Dane pooperacyjne

• e.1 Raport patologiczny
• Rak inwazyjny (T/N)
• Czysty DCIS (T/N)
• Typ nowotworu (1: IDC, 2: ILC, 3: Mieszany, 4: Inny inwazyjny, 5: DCIS, 6: Nieznany)
• Stopień nuklearny (1,2,3)
• Receptor estrogenowy (ER) (%)
• Receptor progesteronowy (PR) (%)
• HER2 (dodatni, ujemny)
• Ki67% — limfocyty naciekające guz (TIL) i ligand-1 programowanej śmierci (PDL-1), pod warunkiem, że ich raport stanie się standardem leczenia.
• Radykalne wycięcie (T/N), zdefiniowane w skali międzynarodowej jako brak „guza na tuszu” w przypadku IBC i 2 mm w przypadku czystego DCIS. Krajowe różnice w praktyce zostaną zaakceptowane, jeżeli modyfikują proces podejmowania decyzji
• Konieczność ponownej operacji ze względu na powikłania lub kontrolę marginesu (T/N)
• Rodzaj reoperacji (ponowne wycięcie, mastektomia).
• Rzeczywisty współczynnik resekcji (ARR), zdefiniowany jako (objętość próbki/objętość piersi)
• Liczba pobranych węzłów chłonnych (wartowniczych i ogółem) (opcjonalnie)
• Liczba węzłów chłonnych z przerzutami. (aby zdefiniować status pN)
• Rodzaj przerzutów (opcjonalnie)
• e2 Powikłania po 28 dniach. Typ raportu.

• Martwica tkanki tłuszczowej: zgłosić stopień według skali Lovey i wsp. w następujący sposób:

  0 Brak martwicy tłuszczu

  1. Bezobjawowa martwica tkanki tłuszczowej (tylko badanie radiologiczne i/lub cytologiczne)
  2. Objawowa martwica tkanki tłuszczowej niewymagająca leczenia (wyczuwalna masa z łagodnym bólem lub bez)
  3. Objawowa martwica tkanki tłuszczowej wymagająca leczenia (wyczuwalna masa ze znacznym bólem)
  4. Objawowa martwica tkanki tłuszczowej wymagająca interwencji chirurgicznej
• Rzekoma infekcja (diagnoza kliniczna)
• Zakażenie (zweryfikowane za pomocą kultury)
• Krwawienie
• Objawowa surowica wymagająca interwencji
• Zgłaszanie powikłań zgodnie z klasyfikacją „Clavien Dindo” (CD) i wynikiem Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0).
• e3 Rodzaj (neo)adjuwanta Terapia ogólnoustrojowa (brak, chemioterapia, terapia hormonalna, przeciwciała monoklonalne, inhibitory CDK 4-6 lub inne)
• e4 Rodzaj radioterapii uzupełniającej (brak, napromienianie całej piersi, zmniejszona dawka napromieniania całej piersi, częściowe napromienianie piersi plus minus napromienianie węzłów/regionu) f. Wyniki zgłoszone przez pacjenta (opcjonalnie) Zaakceptowano kwestionariusze

Moduły przed- i pooperacyjne EORTC QLQ-c-30 BreastQ Wynik Choroby ramienia, barku i dłoni (DASH)

G. Wyniki w zakresie gospodarki zdrowotnej

H. Długoterminowa obserwacja Po tej samej stronie Nawrót miejscowy po tej samej stronie Nawrót lokoregionalny Nawrót odległy Przeżycie specyficzne dla raka piersi Przeżycie całkowite (wszystkie w miesiącach).