Risultati oncologici, cosmetici e riportati dai pazienti nella chirurgia del seno basata sul valore (valore OnCoPRO) (OncoPROValue-1)

La chirurgia oncoplastica conservativa del seno (OPBCS) ha acquisito crescente popolarità negli ultimi anni e tende ad essere considerata lo standard di cura nella pratica chirurgica. L'OPBCS consente la resezione di volumi e tumori più grandi con un'estetica accettabile, incorporando diverse tecniche che si sono evolute principalmente dalla mastopessi, dalla mammoplastica e dalle tecniche di riduzione del seno o di sostituzione del volume, come la ricostruzione del lembo perforante.

Tuttavia, non sono disponibili dati provenienti da studi randomizzati controllati su indicazioni, metodi, processo decisionale e risultati, e la pratica attuale è in gran parte basata su prove provenienti da dati di coorte derivati ​​da serie mono o multi-istituzionali. Oltre a ciò, il fatto che il processo decisionale chirurgico nell’OPBCS sia altamente individualizzato rende qualsiasi sforzo per la standardizzazione di queste operazioni altamente impegnativo e controverso. Si tratta di un fenomeno multifattoriale, dovuto a differenze anatomiche quali volume del seno, forma del seno, volume della lesione, localizzazione, ptosi, indice di massa corporea (BMI) ma anche alle preferenze del paziente e alla disponibilità di tecniche chirurgiche. Sono stati compiuti sforzi per la standardizzazione delle tecniche basate sulla localizzazione del tumore, sulla dimensione del seno e sulla ptosi, ma non affrontano il principio del trattamento su misura e non coprono tutti gli scenari clinici.

D’altro canto, la chirurgia conservativa del seno (BCS) seguita da irradiazione del seno intero (WBI) produce esiti paragonabili a migliori rispetto alla mastectomia senza WBI in termini di sopravvivenza, ma molto migliori in termini di qualità della vita (QoL) e sopravvivenza della paziente. risultati e misure riportati (PROMS), anche rispetto al seno ricostruito. Allo stesso tempo, l’OPBCS sembra garantire un’estetica e una soddisfazione del paziente superiori rispetto alle tradizionali escissioni locali ampie (WLE), ma non è chiaro se ciò avvenga a costo di una maggiore morbilità o di procedure di revisione non necessarie, con un impatto sulla somministrazione di interventi sistemici. trattamento, QoL ed economia sanitaria. Inoltre, la preferenza del paziente è un fattore che preclude la randomizzazione al metodo operatorio nel senso tradizionale, poiché non sarebbe etico randomizzare un intervento chirurgico che potrebbe essere inutilmente esteso o oncologicamente dubbio. Inoltre, le preferenze e le aspettative del chirurgo e del paziente possono comportare pregiudizi difficili da definire e uno studio non randomizzato sul tema WLE vs OPBCS potrebbe inevitabilmente non essere chiaro su come affrontare questo difetto intrinseco.

I PROMS come QoL e cosmesi sono ancora più importanti nel caso di lesioni benigne che necessitano di un intervento chirurgico. Ciò è dovuto al fatto che non è necessario scendere a compromessi per il bene di un intervento chirurgico radicale per il cancro al seno e che la chirurgia benigna del seno è più comune nelle donne in giovane età. Lì, nonostante la valutazione istintiva secondo cui un’incisione ben posizionata dovrebbe avere risultati migliori, mancano completamente dati di alta qualità sull’argomento.

Allo stesso tempo, il processo decisionale della scelta della tecnica chirurgica è un fenomeno poco indagato; i chirurghi tendono a offrire le tecniche con cui si sentono più a loro agio e offrono la terapia in base alle preferenze del paziente, in gran parte dipendenti dal contesto sanitario. Ciò potrebbe spiegare la mancanza di coerenza nell’identificazione dei fattori correlati alla ri-escissione, alle complicanze postoperatorie e ai PROMS. In questa procedura, la preferenza della paziente ha dimostrato di variare a seconda della consultazione chirurgica, non solo della scelta di non sottoporsi alla mastectomia ma anche dell'entità della BCS. Un altro fatto che deve essere preso in considerazione è che, nonostante siano stati proposti diversi sistemi di classificazione e algoritmi, la pratica clinica quotidiana rappresenta più di un continuum. D'altro canto, è probabile che la "valutazione chirurgica standard" eseguita dai chirurghi senologici rifletta le preferenze personali, le tecniche con cui ci si può sentire più a proprio agio e le variazioni nella fornitura di assistenza sanitaria.

Ciò potrebbe spiegare la mancanza di coerenza nella pratica, con conseguente coinvolgimento dei margini e necessità di nuova escissione, con conseguenze sull'estetica e sulla soddisfazione del paziente (sottotrattamento), o l'utilizzo non necessario dell'OPBCS nei casi in cui "più semplice" potrebbe produrre risultati equivalenti con meno tempo operatorio, complicazioni o necessità di simmetrizzazione controlaterale (sovratrattamento). Pertanto, eventuali associazioni oggettive tra il metodo BCS e i risultati restano da chiarire.

La logica è quella di indagare se lo sviluppo di uno strumento per il processo decisionale chirurgico possa facilitare l'identificazione di tecniche chirurgiche appropriate per ciascun paziente.

Lo studio mira a indagare se l’applicazione di un approccio strutturato per selezionare una tecnica chirurgica appropriata possa avere un impatto su PROMS, complicanze, QoL ed economia sanitaria. In questo modo, si potrà chiarire l'effetto dell'impiego razionalizzato rispetto a quello empirico delle tecniche operatorie (OPBCS vs WLE). Inoltre, consentirà l’accumulo di prove relative all’OPBCS in un modo che non entri in conflitto con l’etica, le preferenze dei pazienti e la pratica clinica nel mondo reale. Inoltre, lo studio mirerà a indagare se possa esistere un modo più obiettivo per definire il tipo minimo di intervento chirurgico richiesto per ottenere margini netti mantenendo la funzione e la forma del seno in un modo compatibile con le preferenze del paziente e la qualità di vita ottimale. Poiché si tratta di una questione dalle molteplici sfaccettature, è opportuno esaminarla separatamente per i diversi sottogruppi (sostituzione o spostamento di volume). Ultimo ma non meno importante, lo studio può aiutare a chiarire l'impatto del trattamento oncologico locoregionale e sistemico (radioterapia, locale e/o locoregionale e chemioterapia, immunoterapia e terapia endocrina) nella PROMS sul tipo di trattamento chirurgico ricevuto dal paziente. Il design vuole essere altamente pragmatico. Pertanto, la ristrutturazione sistematica e la capitalizzazione dei dati preoperatori dei pazienti disponibili di routine verranno utilizzate per lo sforzo di sviluppare uno strumento decisionale clinico.

Lo studio esaminerà gli esiti chirurgici (complicanze, tassi di reescissione, conversione in mastectomia), gli esiti e l'esperienza riferiti dai pazienti, i risultati in termini di tempo all'evento (sopravvivenza libera da recidiva locale, sopravvivenza libera da recidiva locoregionale, sopravvivenza libera da malattia e sopravvivenza globale), nonché fattori legati all’economia sanitaria. Questi saranno esaminati a livello di singolo partecipante e a livello di sottogruppo, ad esempio in base al principio ricostruttivo oncoplastico (spostamento del volume vs sostituzione del volume), diverse tecniche oncoplastiche (ad es. mastopessi vs riduzione vs lembi perforanti), chirurgia onco-estetica o meno, concomitante simmetrizzazione controlaterale o meno.

La chirurgia oncoplastica conservativa del seno (OPBCS) ha acquisito crescente popolarità negli ultimi anni e tende ad essere considerata lo standard di cura nella pratica chirurgica. L'OPBCS consente la resezione di volumi e tumori più grandi con un'estetica accettabile, incorporando diverse tecniche che si sono evolute principalmente dalla mastopessi, dalla mammoplastica e dalla riduzione del seno.

Variabili che devono essere registrate e disponibili in modo prospettico:

1. Dati sulla biologia delle lesioni* - Cancro invasivo (Sì/No)

   - DCIS puro (Sì/No)

   - Tipo di tumore (1: carcinoma duttale invasivo, tipo non specifico (IDC-NST), 2: carcinoma lobulare invasivo (ILC), 3: carcinoma duttolobulare misto, 4: altri sottotipi invasivi, 5: carcinoma duttale in situ (DCIS)

   - Grado nucleare

   - Recettore degli estrogeni (ER)

   • Recettore del progesterone (PR)
   • Recettore del fattore di crescita epidermico umano di tipo 2 (stato HER2 o stato erbb-2)
   • Ki67% (opzionale)
   • Qualsiasi test della firma genetica (facoltativo)
   • Linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL) e Ligand-1 della morte programmata (PDL-1), a condizione che la loro segnalazione diventi standard di cura. (opzionale)
   • Per intervento chirurgico successivo a neoadiuvante, Carico tumorale residuo (opzionale) *: può essere replicato dai dati postoperatori in casi non discordanti.

2. Valutazione radiologica di base

   - Dimensioni del tumore (d: diametro massimo in cm). Se c'è una discrepanza, è necessario registrare l'entità della modalità (mammografia, ecografia, risonanza magnetica) su cui viene presa la decisione

   - Localizzazione nel torace (asse dell'orologio, cm dal NAC); da suddividere in sede di armonizzazione nelle seguenti categorie (Quadrante Esterno Superiore, Giunzione tra Quadrante Esterno Superiore e Inferiore, Quadrante Esterno Inferiore, Giunzione tra Quadrante Esterno Inferiore e Quadrante Interno Inferiore, Quadrante Interno Inferiore, Giunzione tra Quadrante Interno Inferiore e Superiore, Quadrante Interno Superiore , Giunzione tra il quadrante superiore interno ed esterno, Retroareolare, Tumori ipsilaterali con sedi multiple (precedentemente descritti come multifocali o multicentrici)

   - Dimensioni del tumore (dimensione massima) e volume di resezione ottimale (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: diametro massimo in cm.

   - Rapporto di resezione calcolato: CRR = ORV / BrV, dove BrV sta per volume del seno (vedere di seguito).

3. Valutazione del paziente al basale:

   • Età all'operazione
   • Comorbilità (indice di comorbilità di Charlson)
   • Fumare
   • Diabete mellito con danno agli organi terminali
   • Terapia neoadiuvante
   • Indice di massa corporea (IMC)
   • Ptosi (da valutare secondo la classificazione "Regnault", come segue: 1) primo grado: capezzolo a livello della piega sottomammaria. 2) secondo grado: capezzolo sotto il livello della piega sottomammaria ma sopra il livello della parte più dipendente (inferiore) del contorno del seno e 3) terzo grado: capezzolo sotto il livello della piega sottomammaria e situato a la parte inferiore e più dipendente del contorno del seno
   • Stima del volume del seno

Alternative accettabili:

i) Formula "Longo" ii) Coppe del seno iii) Misura della coppa del reggiseno, se è disponibile la letteratura sulla conversione della misura della coppa in volume) Tutte le misurazioni saranno convalidate in modo incrociato mediante revisione delle mammografie preoperatorie e calcolo del volume con il Formule "Kalbhen" o "Katariya".

(Formula di Kalbhen: BrV = 0,784x H x L x C, dove H: è la distanza antero-posteriore, W: è la distanza mediolaterale, C: compressione mammografica, tutto in centimetri sulla proiezione craniocaudale della mammografia ("immagine CC"), Katariya formula: BrV=π/12*W2*H sull'immagine CC).

• Dimensioni del tumore (dimensione massima) e volume di resezione ottimale (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: diametro massimo in cm.
• Rapporto di resezione calcolato: CRR = ORV / BrV.
• La motivazione alla base della raccomandazione:

Per evitare la mastectomia; evitare lo spostamento del volume con asimmetria o la necessità di simmetrizzazione controlaterale; per evitare un'ampia escissione locale con scarsi risultati estetici.

Questa valutazione sarà convalidata in modo incrociato dal team di PI locali

D. Dati intraoperatori

- Tipo di sostituzione del volume. Sono disponibili le seguenti alternative: Perforatore dell'arteria intercostale laterale (LICAP), Perforatore dell'arteria toracica laterale (LTAP), Ibrido laterale (combinazione di LTAP e LICAP), Lembo di avanzamento laterale (LAF), Mini latissimus dorsi (con risparmio muscolare), TDAP, Mediale o Perforatore dell'arteria intercostale anteriore (MICAP/AICAP), Lembo di avanzamento addominale (AAF).

• Lembo singolo a base perforante
• Tecnica di posizionamento (botola, pendolo, elica) (opzionale)
• Tecnica di localizzazione del tumore indipendentemente dal tipo (inchiostro, carbone, filo guida, seme). Tipo di localizzazione da segnalare
• Procedura ascellare (Nessuno, SLND, biopsia ascellare, TAD, ALND)
• Peso del campione (in grammi, gr)
• Forma, dimensioni e volume del campione (volume di resezione effettivo, ARV). I metodi proposti sono peso/0,958 o volumetria mediante registrazione di forma e dimensioni.

I campioni sono rettangolari e il volume è fornito dalla formula "V= h x w x l" o ellittici e il volume è fornito dalla formula "V= 4/3 x (h/2) x (w/2) x (l/2 )= 0,654 x h x w x l", dove "h": altezza (cm), "w": larghezza (cm) e "l": lunghezza (cm) del campione.

• Tempo operativo (min)
• Antibiotici perioperatori (Sì/No)
• Somministrazione antibiotica prolungata (Sì/No).
• Utilizzo degli scarichi
• Day Surgery (Sì/No)

• Durata del soggiorno (giorni)

  e. Dati postoperatori

• e.1 Referto patologico
• Cancro invasivo (Sì/No)
• DCIS puro (Sì/No)
• Tipo di tumore (1: IDC, 2: ILC, 3: Misto, 4: Altro invasivo, 5: DCIS, 6: Sconosciuto)
• Grado nucleare (1,2,3)
• Recettore degli estrogeni (ER) (%)
• Recettore del progesterone (PR) (%)
• HER2 (positivo, negativo)
• Ki67% – Linfociti infiltranti il ​​tumore (TIL) e Ligand-1 della morte programmata (PDL-1), a condizione che il loro rapporto diventi uno standard di cura.
• Escissione radicale (Sì/No), definita a livello internazionale come assenza di "tumore sull'inchiostro" per IBC e 2 mm per DCIS puro. Le variazioni nazionali nella pratica saranno accettate se modificano il processo decisionale
• Necessità di un nuovo intervento per complicanze o controllo dei margini (Sì/No)
• Tipo di reintervento (reescissione, mastectomia).
• Rapporto di resezione effettivo (ARR), definito come (volume del campione/volume del seno)
• Numero di linfonodi recuperati (Sentinel e totale) (facoltativo)
• Numero di linfonodi con metastasi. (per definire lo stato pN)
• Tipo di metastasi (facoltativo)
• e2 Complicazioni a 28 giorni. Tipo di rapporto.

• Necrosi grassa: riportare il grado secondo la scala di Lovey et al come segue:

  0 Nessuna necrosi del grasso

  1. Necrosi grassa asintomatica (solo reperti radiologici e/o citologici)
  2. Necrosi grassa sintomatica che non richiede farmaci (massa palpabile con o senza dolore lieve)
  3. Necrosi grassa sintomatica che richiede farmaci (massa palpabile con dolore significativo)
  4. Necrosi grassa sintomatica che richiede un intervento chirurgico
• Presunta infezione (diagnosi clinica)
• Infezione (verificato con coltura)
• Sanguinamento
• Sieroma sintomatico che richiede intervento
• Segnalazione delle complicanze secondo la classificazione "Clavien Dindo" (CD) e il punteggio Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0).
• e3 Tipo di terapia sistemica (neo)adiuvante (nessuna, chemioterapia, terapia endocrina, anticorpi monoclonali, inibitori CDK 4-6 o altro)
• e4 Tipo di radioterapia adiuvante (nessuna, irradiazione dell'intera mammella, irradiazione dell'intera mammella a dose ridotta, irradiazione parziale della mammella più irradiazione meno nodale/regionale) f. Risultati riferiti dal paziente (facoltativo) Questionari accettati

Moduli preoperatori e postoperatori EORTC QLQ-c-30 BreastQ Punteggio DASH (malattie del braccio, della spalla e della mano)

G. Risultati dell’economia sanitaria

H. Follow-up a lungo termine Recidiva locale ipsilaterale Recidiva locoregionale ipsilaterale Recidiva a distanza Sopravvivenza specifica per il cancro al seno Sopravvivenza globale (tutti in mesi).