Oncologische, cosmetische en door patiënten gerapporteerde resultaten bij op waarde gebaseerde borstchirurgie (OnCoPRO-waarde) (OncoPROValue-1)

Oncoplastische borstsparende chirurgie (OPBCS) is de afgelopen jaren steeds populairder geworden en wordt doorgaans beschouwd als de standaardbehandeling in de chirurgische praktijk. OPBCS maakt de resectie van grotere volumes en tumoren met aanvaardbare cosmesis mogelijk, door verschillende technieken te integreren die voornamelijk zijn voortgekomen uit mastopexie, mammoplastie en technieken voor borstverkleining of volumevervanging, zoals reconstructie van de perforatorflap.

Er zijn echter geen gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeksgegevens beschikbaar over indicaties, methoden, besluitvorming en uitkomsten, en de huidige praktijk is grotendeels gebaseerd op bewijs uit cohortgegevens afkomstig van reeksen van één of meerdere instellingen. Daarnaast maakt het feit dat de chirurgische besluitvorming bij OPBCS sterk geïndividualiseerd is, elke poging tot standaardisatie van deze operaties zeer uitdagend en controversieel. Dit is een multifactorieel fenomeen, als gevolg van anatomische verschillen zoals borstvolume, borstvorm, laesievolume, lokalisatie, ptosis, body mass index (BMI), maar ook de voorkeur van de patiënt en de beschikbaarheid van chirurgische technieken. Er zijn pogingen ondernomen om technieken te standaardiseren op basis van tumorlocatie, borstomvang en ptosis, maar deze houden zich niet bezig met het principe van behandeling op maat en bestrijken niet alle klinische scenario's.

Aan de andere kant levert borstsparende chirurgie (BCS) gevolgd door volledige borstbestraling (WBI) vergelijkbare betere resultaten op vergeleken met borstamputatie zonder WBI in termen van overleving, maar veel beter in termen van kwaliteit van leven (QoL) en patiënttevredenheid. gerapporteerde uitkomsten en metingen (PROMS), zelfs in vergelijking met de gereconstrueerde borst. Tegelijkertijd lijkt OPBCS superieure cosmesis en patiënttevredenheid op te leveren in vergelijking met traditionele brede lokale excisies (WLE), maar het is onduidelijk of dit ten koste gaat van verhoogde morbiditeit of onnodige revisieprocedures, met een impact op de uitvoering van systemische excisies. behandeling, kwaliteit van leven en gezondheidseconomie. Bovendien is de voorkeur van de patiënt een factor die randomisatie van de operatiemethode in de traditionele betekenis uitsluit, omdat het niet ethisch zou zijn om operaties die onnodig uitgebreid of oncologisch dubieus kunnen zijn, te randomiseren. Bovendien kunnen de voorkeuren en verwachtingen van chirurgen en patiënten gepaard gaan met vooringenomenheid die moeilijk te definiëren is, en een niet-gerandomiseerde studie over het onderwerp WLE versus OPBCS zou onvermijdelijk onduidelijk kunnen zijn over de manier waarop deze inherente fout moet worden aangepakt.

PROMS zoals kwaliteit van leven en cosmesis zijn nog belangrijker bij goedaardige laesies die geopereerd moeten worden. Dit heeft te maken met het feit dat er geen compromissen hoeven te worden gesloten ten behoeve van een radicale borstkankeroperatie en dat goedaardige borstoperaties vaker voorkomen bij vrouwen op jongere leeftijd. Ondanks de instinctieve inschatting dat een goed geplaatste incisie betere resultaten zou moeten opleveren, bestaat er op dit gebied een compleet gebrek aan gegevens van hoge kwaliteit hierover.

Tegelijkertijd is het besluitvormingsproces bij de keuze van de chirurgische techniek een fenomeen dat slecht is onderzocht; Chirurgen hebben de neiging om de technieken aan te bieden waar ze het meest vertrouwd mee zijn en bieden therapie aan op basis van de voorkeur van de patiënt, grotendeels afhankelijk van de gezondheidssituatie. Dit kan een verklaring zijn voor het gebrek aan consistentie bij het identificeren van factoren die verband houden met re-excisie, postoperatieve complicaties en PROMS. Bij deze procedure is gebleken dat de voorkeur van de patiënt varieert afhankelijk van het chirurgische consult, niet alleen van de keuze om geen borstamputatie te ondergaan, maar ook van de omvang van het BCS. Een ander feit waarmee rekening moet worden gehouden is dat, ondanks het feit dat er verschillende classificatiesystemen en algoritmen zijn voorgesteld, de dagelijkse klinische praktijk meer een continuüm vertegenwoordigt. Aan de andere kant zal de door borstchirurgen uitgevoerde 'standaard chirurgische beoordeling' waarschijnlijk persoonlijke voorkeuren weerspiegelen, technieken waarmee men zich het meest op zijn gemak voelt, evenals verschillen in de gezondheidszorgverlening.

Dit kan een verklaring zijn voor het gebrek aan consistentie in de praktijk, resulterend in ofwel betrokken marges en de noodzaak tot herexcisie, met gevolgen voor de cosmesis en de tevredenheid van de patiënt (onderbehandeling), ofwel voor het onnodige gebruik van OPBCS in gevallen waarin ‘eenvoudiger’ gelijkwaardige resultaten zou kunnen opleveren met minder operatietijd, complicaties of behoefte aan contralaterale symmetrisatie (overbehandeling). Daarom moeten eventuele objectieve associaties tussen de methode van BCS en de uitkomsten nog worden opgehelderd.

De reden hiervoor is om te onderzoeken of de ontwikkeling van een hulpmiddel voor chirurgische besluitvorming de identificatie van geschikte chirurgische technieken voor elke patiënt kan vergemakkelijken.

Het onderzoek heeft tot doel te onderzoeken of de toepassing van een gestructureerde aanpak om een ​​geschikte chirurgische techniek te selecteren een impact kan hebben op PROMS, complicaties, kwaliteit van leven en de gezondheidseconomie. Op die manier kan het effect van gerationaliseerde versus empirische toepassing van operatietechnieken (OPBCS versus WLE) worden opgehelderd. Bovendien zal het de accumulatie van bewijsmateriaal met betrekking tot OPBCS mogelijk maken op een manier die niet in strijd is met de ethiek, de voorkeur van de patiënt en de klinische praktijk in de echte wereld. Bovendien zal de studie ernaar streven te onderzoeken of er een meer objectieve manier kan zijn om het minimaal vereiste type operatie te definiëren om duidelijke marges te verkrijgen en tegelijkertijd de borstfunctie en -vorm te behouden op een manier die compatibel is met de voorkeur van de patiënt en een optimale kwaliteit van leven. Omdat dit een vraag met vele facetten is, is het passend om deze afzonderlijk te onderzoeken voor verschillende subgroepen (volumevervanging of -verplaatsing). Last but not least kan de studie helpen bij het ophelderen van de impact van locoregionale en systemische oncologische behandeling (radiotherapie, lokale en/of locoregionale en chemotherapie, immunotherapie en endocriene therapie) bij PROMS op het type chirurgische behandeling dat de patiënt heeft gekregen. Het ontwerp is zeer pragmatisch bedoeld. Daarom zal de systematische herstructurering en het kapitaliseren van de routinematig beschikbare preoperatieve patiëntgegevens worden gebruikt voor de inspanning om een ​​klinisch besluitvormingsinstrument te ontwikkelen.

In het onderzoek zal worden gekeken naar chirurgische uitkomsten (complicaties, re-excisiepercentages, conversie naar borstamputatie), door de patiënt gerapporteerde uitkomsten en ervaringen, time-to-event uitkomsten (lokaal recidiefvrije overleving, locoregionale recidiefvrije overleving, ziektevrije overleving en algehele overleving) en factoren van de gezondheidseconomie. Deze zullen worden onderzocht op individueel deelnemersniveau en op subgroepsniveau, zoals per oncoplastisch reconstructief principe (volumeverplaatsing versus volumevervanging), verschillende oncoplastische technieken (bijv. mastopexies versus reductie versus perforatorflappen), onco-cosmetische chirurgie of niet, gelijktijdige contralaterale symmetrisatie of niet.

Oncoplastische borstsparende chirurgie (OPBCS) is de afgelopen jaren steeds populairder geworden en wordt doorgaans beschouwd als de standaardbehandeling in de chirurgische praktijk. OPBCS maakt de resectie van grotere volumes en tumoren met aanvaardbare cosmesis mogelijk, door verschillende technieken te integreren die voornamelijk zijn geëvolueerd uit mastopexie, mammoplastie en borstverkleining.

Variabelen die prospectief moeten worden geregistreerd en beschikbaar moeten zijn:

1. Biologische gegevens van laesies* - Invasieve kanker (J/N)

   - Zuivere DCIS (J/N)

   - Tumortype (1: invasief ductaal carcinoom, niet-specifiek type (IDC-NST), 2: invasief lobulair carcinoom (ILC), 3: gemengd ductolobulair carcinoom, 4: andere invasieve subtypes, 5: ductaal carcinoom in situ (DCIS)

   - Nucleaire kwaliteit

   - Oestrogeenreceptor (ER)

   • Progesteronreceptor (PR)
   • Menselijke epidermale groeifactorreceptor type 2 (HER2-status of erbb-2-status)
   • Ki67% (optioneel)
   • Elke gensignatuurtest (optioneel)
   • Tumor-infiltrerende lymfocyten (TIL) en Programmed Death Ligand-1 (PDL-1), op voorwaarde dat hun rapport standaardzorg wordt. (optioneel)
   • Voor operaties na neoadjuvante restkankerlast (optioneel) *: Kan worden gerepliceerd op basis van postoperatieve gegevens in niet-discordante gevallen.

2. Radiologische beoordeling bij baseline

   - Tumorgrootte (d: maximale diameter in cm). Indien er sprake is van een discrepantie, dan dient de omvang van de modaliteit (Mammogram, US, MRI) waarop de beslissing wordt genomen te worden geregistreerd

   - Lokalisatie in de borstkas (klokas, cm vanaf NAC); tijdens de harmonisatie in de volgende categorieën te verdelen (Bovenste Buitenkwadrant, Verbinding tussen Bovenste en Onderste Buitenkwadrant, Onderste buitenste kwadrant, Verbinding tussen Onderste Buitenste en Onderste Binnenkwadrant, Onderste Binnenkwadrant, Verbinding tussen Onderste en Bovenste Binnenkwadrant, Bovenste Binnenkwadrant , Verbinding tussen binnenste en buitenste bovenste kwadrant, retroareolar, ipsilaterale kankers op meerdere locaties (voorheen beschreven als multifocaal of multicentrisch)

   - Tumorgrootte (max. grootte) en optimaal resectievolume (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maximale diameter in cm.

   - Berekende resectieverhouding: CRR = ORV / BrV, waarbij BrV staat voor Borstvolume (zie hieronder).

3. Basislijn patiëntbeoordeling:

   • Leeftijd bij operatie
   • Comorbiditeiten (Charlson Comorbiditeitsindex)
   • Roken
   • Diabetes Mellitus met eindorgaanschade
   • Neoadjuvante therapie
   • Body mass index (BMI)
   • Ptosis (te beoordelen volgens de classificatie "Regnault", als volgt: 1) eerste graad: tepel ter hoogte van de infra-borstplooi. 2) tweede graad: tepel onder het niveau van de infra-borstplooi maar boven het niveau van het meest afhankelijke (inferieure) deel van de borstcontour en 3) derde graad: tepel onder het niveau van de infra-borstplooi en zittend op het meest afhankelijke, onderste deel van de borstcontour
   • Schatting van het borstvolume

Aanvaardbare alternatieven:

i) "Longo"-formule ii) Borstcups iii) Cupmaat bh, indien beschikbare literatuur over de conversie van cupmaat naar volume beschikbaar is) Alle metingen zullen worden gevalideerd door beoordeling van preoperatieve mammogrammen en berekening van het volume met de "Kalbhen" of de "Katariya" -formules.

(Kalbhen-formule: BrV = 0,784x H x B x C, waarbij H: de anteroposterieure afstand is, W: de mediolaterale afstand, C: mammografische compressie, alles in centimeters op de craniocaudale projectie van het mammogram ("CC-beeld"), Katariya formule: BrV=π/12*W2*H op de CC-afbeelding).

• Tumorgrootte (max. grootte) en optimaal resectievolume (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maximale diameter in cm.
• Berekende resectieverhouding: CRR = ORV / BrV.
• De reden achter de aanbeveling:

Om borstamputatie te voorkomen; om volumeverplaatsing met asymmetrie of de noodzaak van contralaterale symmetrisatie te voorkomen; om brede lokale excisie met slechte cosmetische resultaten te voorkomen.

Deze beoordeling zal worden gevalideerd door het team van lokale PI's

D. Intraoperatieve gegevens

- Type volumevervanging. De volgende alternatieven zijn beschikbaar: Laterale Intercostale Arterie Perforator (LICAP), Laterale Thoracale Arterie Perforator (LTAP), Laterale Hybride (combinatie van LTAP en LICAP), Laterale voortgangsflap (LAF), Mini Latissimus Dorsi (spiersparende), TDAP, Mediale of Anterior Intercostal Artery Perforator (MICAP/AICAP), Abdominal Advancement Flap (AAF).

• Enkele flap op perforatorbasis
• Techniek van plaatsing (luik, slinger, propeller) (optioneel)
• Tumorlokalisatietechniek ongeacht het type (inkt, steenkool, voerdraad, zaad). Type lokalisatie dat moet worden gerapporteerd
• Okselprocedure (Geen, SLND, Okselbiopsie, TAD, ALND)
• Gewicht monster (in gram, gr)
• Vorm, afmetingen en volume van het monster (werkelijk resectievolume, ARV). De voorgestelde methoden zijn gewicht/0,958 of volumetrie door registratie van vorm en afmetingen.

De exemplaren zijn rechthoekig en het volume wordt verkregen door de formule "V= h x b x l" of elliptisch en het volume wordt verkregen door de formule "V= 4/3 x (h/2) x (b/2) x (l/2 )= 0,654 x h x b x l", waarbij "h": hoogte (cm), "w": breedte (cm) en "l": lengte (cm) van het monster.

• Operatietijd (min)
• Perioperatieve antibiotica (J/N)
• Uitgebreide toediening van antibiotica (J/N).
• Gebruik van afvoeren
• Dagchirurgie (J/N)

• Verblijfsduur (dagen)

  e. Postoperatieve gegevens

• e.1 Pathologierapport
• Invasieve kanker (J/N)
• Zuiver DCIS (J/N)
• Tumortype (1: IDC, 2: ILC, 3: Gemengd, 4: Andere invasieve, 5: DCIS, 6: Onbekend)
• Nucleaire kwaliteit (1,2,3)
• Oestrogeenreceptor (ER) (%)
• Progesteronreceptor (PR) (%)
• HER2 (positief, negatief)
• Ki67% - Tumor-infiltrerende lymfocyten (TIL) en Programmed Death Ligand-1 (PDL-1), op voorwaarde dat hun rapport standaardzorg wordt.
• Radicale excisie (J/N), internationaal gedefinieerd als geen "tumor-op-inkt" voor IBC en 2 mm voor pure DCIS. Nationale variaties in de praktijk zullen worden geaccepteerd als ze de besluitvorming wijzigen
• Noodzaak van heroperatie vanwege complicaties of margecontrole (J/N)
• Type heroperatie (re-excisie, borstamputatie).
• Werkelijke resectieverhouding (ARR), gedefinieerd als (monstervolume/borstvolume)
• Aantal opgehaalde lymfeklieren (Sentinel en totaal) (optioneel)
• Aantal lymfeklieren met uitzaaiingen. (om pN-status te definiëren)
• Type metastase (optioneel)
• e2 Complicaties na 28 dagen. Rapporttype.

• Vetnecrose: rapporteer de beoordeling volgens de schaal van Lovey et al. als volgt:

  0 Geen vetnecrose

  1. Asymptomatische vetnecrose (alleen radiologische en/of cytologische bevindingen)
  2. Symptomatische vetnecrose waarvoor geen medicatie nodig is (voelbare massa met of zonder milde pijn)
  3. Symptomatische vetnecrose waarvoor medicatie nodig is (voelbare massa met aanzienlijke pijn)
  4. Symptomatische vetnecrose die chirurgische ingreep vereist
• Vermeende infectie (klinische diagnose)
• Infectie (geverifieerd met kweek)
• Bloeden
• Symptomatisch seroom dat interventie vereist
• Rapportage van complicaties volgens de "Clavien Dindo" (CD)-classificatie en de Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0)-score.
• e3 Type (neo)adjuvante systemische therapie (geen, chemotherapie, endocriene therapie, monoklonale antilichamen, CDK 4-6-remmers of andere)
• e4 Type adjuvante radiotherapie (geen, bestraling van de hele borst, bestraling met verlaagde dosis van de hele borst, gedeeltelijke bestraling van de borst plus min nodale/regionale bestraling) f. Door de patiënt gerapporteerde resultaten (optioneel) Vragenlijsten geaccepteerd

EORTC QLQ-c-30 BreastQ preoperatieve en postoperatieve modules Ziekten van de arm, schouder en hand (DASH)-score

G. Resultaten van de gezondheidseconomie

H. Follow-up op lange termijn Ipsilateraal Lokaal recidief Ipsilateraal Locoregionaal recidief Herhaling op afstand Borstkankerspecifieke overleving Totale overleving (allemaal in maanden).