Onkologiske, kosmetiske og pasientrapporterte resultater i verdibasert brystkirurgi (OnCoPRO-verdi) (OncoPROValue-1)

Onkoplastisk brystbevarende kirurgi (OPBCS) har vunnet økende popularitet de siste årene og har en tendens til å bli ansett som standarden for omsorg i kirurgisk praksis. OPBCS tillater reseksjon av større volumer og svulster med akseptabel kosmese, ved å inkorporere forskjellige teknikker som hovedsakelig har utviklet seg fra mastopeksi, mammoplastikk og brystreduksjons- eller volumerstatningsteknikker, for eksempel rekonstruksjon av perforatorklaff.

Imidlertid er ingen randomiserte kontrollerte studiedata om indikasjoner, metoder, beslutningstaking og resultater tilgjengelig, og dagens praksis er i stor grad basert på bevis fra kohortdata hentet fra enkelt- eller multiinstitusjonelle serier. Sammen med det, det faktum at kirurgisk beslutningstaking i OPBCS er svært individualisert, gjør enhver innsats for standardisering av disse operasjonene svært utfordrende og kontroversielle. Dette er et multifaktorielt fenomen, på grunn av anatomiske forskjeller som brystvolum, brystform, lesjonsvolum, lokalisering, ptosis, kroppsmasseindeks (BMI), men også pasientens preferanser og tilgjengeligheten av kirurgiske teknikker. Arbeid for standardisering av teknikker basert på tumorlokalisering, bryststørrelse og ptose er gjort, men de tar ikke for seg prinsippet om skreddersydd behandling og dekker ikke alle kliniske scenarier.

På den annen side gir brystbevarende kirurgi (BCS) etterfulgt av helbrystbestråling (WBI) som kan sammenlignes med bedre resultater sammenlignet med mastektomi uten WBI når det gjelder overlevelse, men mye bedre når det gjelder livskvalitet (QoL) og pasient- rapporterte utfall og tiltak (PROMS), selv sammenlignet med det rekonstruerte brystet. Samtidig ser OPBCS ut til å gi overlegen kosmese og pasienttilfredshet sammenlignet med tradisjonelle brede lokale eksisjoner (WLE), men det er uklart om dette kommer på bekostning av økt sykelighet eller unødvendige revisjonære prosedyrer, med innvirkning på levering av systemiske behandling, livskvalitet og helseøkonomi. I tillegg er pasientpreferanse en faktor som utelukker randomisering til operasjonsmetode i tradisjonell betydning, da det ikke vil være etisk å randomisere kirurgi som kan være unødvendig omfattende eller onkologisk tvilsom. Dessuten kan kirurgens og pasientens preferanser og forventninger innebære skjevheter som er vanskelig å definere, og en ikke-randomisert studie om emnet WLE vs OPBCS kan uunngåelig være uklar i hvordan man skal løse denne iboende feilen.

PROMS som QoL og cosmesis er enda viktigere ved benigne lesjoner som må opereres. Dette har sammenheng med at det ikke er nødvendig å inngå kompromisser av hensyn til en radikal brystkreftoperasjon samt at godartet brystkirurgi er mer vanlig hos kvinner i yngre alder. Der er det, til tross for den instinktive vurderingen om at et velplassert snitt bør ha bedre utfall, fullstendig mangel på data av høy kvalitet om saken.

Samtidig er beslutningsprosessen for valg av operasjonsteknikk et fenomen som er lite undersøkt; kirurger har en tendens til å tilby teknikkene de er mest komfortable med og tilbyr terapi per pasientens preferanser i stor grad avhengig av helsetilstanden. Dette kan forklare mangelen på konsistens i å identifisere faktorer relatert til re-eksisjon, postoperative komplikasjoner og PROMS. I denne prosedyren har pasientens preferanser vist seg å variere avhengig av kirurgisk konsultasjon, ikke bare på valget om ikke å gjennomgå mastektomi, men også på omfanget av BCS. Et annet faktum som må tas i betraktning er at til tross for at flere klassifiseringssystemer og algoritmer er foreslått, representerer daglig klinisk praksis mer et kontinuum. På den annen side vil "standard kirurgisk vurdering" utført av brystkirurger sannsynligvis gjenspeile personlige preferanser, teknikker man kan være mest komfortabel med, samt variasjoner i helsetjenester.

Dette kan forklare mangelen på konsistens i praksis, noe som enten resulterer i involverte marginer og krever re-eksisjon, med konsekvenser for kosmese og pasienttilfredshet (underbehandling), eller unødvendig bruk av OPBCS i tilfeller der "enklere" kan gi tilsvarende resultater med mindre operasjonstid, komplikasjoner eller behov for kontralateral symmetri (overbehandling). Derfor gjenstår eventuelle objektive assosiasjoner mellom metoden for BCS og utfall å bli belyst.

Begrunnelsen er å undersøke om utviklingen av et verktøy for kirurgisk beslutningstaking kan gjøre det lettere å identifisere passende kirurgiske teknikker for hver enkelt pasient.

Forsøket tar sikte på å undersøke om bruken av en strukturert tilnærming for å velge en passende kirurgisk teknikk kan ha en innvirkning på PROMS, komplikasjoner, QoL og helseøkonomi. På den måten kan effekten av rasjonalisert versus empirisk bruk av operative teknikker (OPBCS vs WLE) belyses. I tillegg vil det tillate akkumulering av bevis angående OPBCS på en måte som ikke kommer i konflikt med etikk, pasientpreferanser og klinisk praksis i den virkelige verden. Videre vil studien ha som mål å undersøke om det kan være en mer objektiv måte å definere den minste nødvendige typen kirurgi for å oppnå klare marginer og samtidig opprettholde brystfunksjon og form på en måte som er forenlig med pasientens preferanser og optimal livskvalitet. Siden dette er et mangefasettert spørsmål, er det hensiktsmessig å undersøke det separat for ulike undergrupper (volumerstatning eller forskyvning). Sist men ikke minst kan studien bidra til å belyse virkningen av lokoregional og systemisk onkologisk behandling (strålebehandling, lokal og/eller lokoregional, og kjemoterapi, immunterapi og endokrin terapi) i PROMS på typen kirurgisk behandling pasienten har mottatt. Designet er ment å være svært pragmatisk. Derfor vil den systematiske restruktureringen og kapitaliseringen av rutinemessig tilgjengelige preoperative pasientdata bli brukt i arbeidet med å utvikle et klinisk beslutningsverktøy.

Studien vil se på kirurgiske utfall (komplikasjoner, re-eksisjonsrater, konvertering til mastektomi), pasientrapporterte utfall og erfaring, tid-til-hendelse utfall (lokal gjentaksfri overlevelse, lokoregional residivfri overlevelse, sykdomsfri overlevelse , og total overlevelse) samt helseøkonomiske faktorer. Disse vil bli undersøkt på individuelt deltakernivå, og et undergruppenivå, for eksempel per onkoplastisk rekonstruktivt prinsipp (volumforskyvning vs volumerstatning), forskjellige onkoplastiske teknikker (f.eks. mastopeksier vs reduksjon vs perforatorklaffer), onko-kosmetisk kirurgi eller ikke, samtidig kontralateral symmetri eller ikke.

Onkoplastisk brystbevarende kirurgi (OPBCS) har vunnet økende popularitet de siste årene og har en tendens til å bli ansett som standarden for omsorg i kirurgisk praksis. OPBCS tillater reseksjon av større volumer og svulster med akseptabel kosmese, ved å inkorporere forskjellige teknikker som hovedsakelig har utviklet seg fra mastopexi, mammoplastikk og brystreduksjon.

Variabler som må være prospektivt registrert og tilgjengelig:

1. Lesjonsbiologidata* - Invasiv kreft (J/N)

   - Ren DCIS (J/N)

   - Tumortype (1: Invasivt duktalt karsinom, ikke-spesifikk type (IDC-NST), 2: Invasivt lobulært karsinom (ILC), 3: Blandet ductolobulært karsinom, 4: Andre invasive undertyper, 5: Duktalt karsinom in situ (DCIS)

   - Kjernefysisk klasse

   - Østrogenreseptor (ER)

   • Progesteronreseptor (PR)
   • Human epidermal vekstfaktorreseptor type 2 (HER2-status eller erbb-2-status)
   • Ki67 % (valgfritt)
   • Enhver gensignaturtest (valgfritt)
   • Tumorinfiltrerende lymfocytter (TIL) og programmert dødsligand-1 (PDL-1), forutsatt at rapporten deres blir standardbehandling. (valgfri)
   • For kirurgi etter neoadjuvant, Residual Cancer Burden (valgfritt) *: Kan replikeres fra postoperative data i ikke-diskordante tilfeller.

2. Baseline radiologisk vurdering

   - Svulststørrelse (d: maksimal diameter i cm). Hvis det er et avvik, må størrelsen på modaliteten (Mammogram, US, MR) som avgjørelsen tas om, registreres

   - Lokalisering i brystet (klokkeakse, cm fra NAC); skal deles inn i følgende kategorier under harmonisering (øvre ytre kvadrant, kryss mellom øvre og nedre ytre kvadrant, nedre ytre kvadrant, kryss mellom nedre ytre og nedre indre kvadrant, nedre indre kvadrant, kryss mellom nedre og øvre indre kvadrant, øvre indre kvadrant , Kryss mellom indre og ytre øvre kvadrant, Retroareolar, ipsilaterale kreftformer med flere steder (tidligere beskrevet som multifokal eller multisentrisk)

   - Tumorstørrelse (maks. størrelse) og optimalt reseksjonsvolum (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1)3, d: maksimal diameter i cm.

   - Beregnet reseksjonsforhold: CRR = ORV / BrV, hvor BrV står for brystvolum (se nedenfor).

3. Baseline pasientvurdering:

   • Alder ved operasjon
   • Komorbiditeter (Charlson Comorbidity Index)
   • Røyking
   • Diabetes mellitus med endeorganskader
   • Neoadjuvant terapi
   • Kroppsmasseindeks (BMI)
   • Ptosis (skal vurderes i henhold til "Regnault"-klassifiseringen, som følger: 1) første grad: brystvorte på nivå med infra-mammær fold. 2) andre grad: brystvorte under nivået av infra-mammary fold, men over nivået av den mest avhengige (inferior) delen av brystkonturen og 3) tredje grad: brystvorte under nivået av infra-mammary fold og sitter kl. den mest avhengige, underordnede delen av brystkonturen
   • Anslag på brystvolum

Akseptable alternativer:

i) "Longo"-formel ii) Brystkopper iii) BH-koppstørrelse, hvis tilgjengelig litteratur om konvertering av koppstørrelse til volum er tilgjengelig) Alle målinger vil kryssvalideres ved gjennomgang av preoperative mammografier og beregning av volumet med enten "Kalbhen" eller "Katariya"-formlene.

(Kalbhen-formel: BrV = 0,784x H x B x C, hvor H: er anteroposterior avstand, W: er mediolateral avstand, C: mammografisk kompresjon, alt i centimeter på den kraniokaudale projeksjonen av mammogrammet ("CC-bilde"), Katariya formel: BrV=π/12*W2*H på CC-bildet).

• Tumorstørrelse (maks. størrelse) og optimalt reseksjonsvolum (ORV = 4 / 3π (d / 2 + 1) 3, d: maksimal diameter i cm.
• Beregnet reseksjonsforhold: CRR = ORV / BrV.
• Begrunnelsen bak anbefalingen:

For å unngå mastektomi; for å unngå volumforskyvning med asymmetri eller behov for kontralateral symmetri; for å unngå omfattende lokal eksisjon med dårlige kosmetiske resultater.

Denne vurderingen vil bli kryssvalidert av teamet med lokale PI-er

d. Intraoperative data

- Type volumerstatning. Følgende alternativer er tilgjengelige: Lateral Intercostal Artery Perforator (LICAP), Lateral Thoracic Artery Perforator (LTAP), Lateral Hybrid (kombinasjon av LTAP og LICAP), Lateral advancement flap (LAF), Mini Latissimus Dorsi (Muskelsparende), TDAP, Medial eller anterior interkostal arterieperforator (MICAP/AICAP), abdominal Advancement Flap (AAF).

• Enkel perforatorbasert klaff
• Plasseringsteknikk (felledør, pendel, propell) (valgfritt)
• Tumorlokaliseringsteknikk uavhengig av type (blekk, kull, guidewire, frø). Type lokalisering som skal rapporteres
• Aksillær prosedyre (Ingen, SLND, aksillær biopsi, TAD, ALND)
• Prøvevekt (i gram, gr)
• Prøveform, dimensjoner og volum (faktisk reseksjonsvolum, ARV). De foreslåtte metodene er vekt/0,958 eller volumetri ved registrering av form og dimensjoner.

Prøver er enten rektangulære og volumet er gitt av formelen "V= h x b x l" eller elliptiske og volumet er gitt av formelen "V= 4/3 x (h/2) x (w/2) x (l/2) )= 0,654 x h x b x l", hvor "h": høyde (cm), "b": bredde (cm) og "l": lengde (cm) av prøven.

• Driftstid (min)
• Peroperativ antibiotika (J/N)
• Forlenget antibiotikaadministrasjon (J/N).
• Bruk av avløp
• Dagkirurgi (J/N)

• Lengde på oppholdet (dager)

  e. Postoperative data

• e.1 Patologirapport
• Invasiv kreft (J/N)
• Ren DCIS (J/N)
• Tumortype (1: IDC, 2: ILC, 3: Blandet, 4: Annet invasivt, 5: DCIS, 6: Ukjent)
• Kjernefysisk klasse (1,2,3)
• Østrogenreseptor (ER) (%)
• Progesteronreseptor (PR) (%)
• HER2 (positiv, negativ)
• Ki67 % -- Tumorinfiltrerende lymfocytter (TIL) og programmert dødsligand-1 (PDL-1), forutsatt at rapporten deres blir standardbehandling.
• Radikal eksisjon (J/N), internasjonalt definert som ingen "tumor-on-ink" for IBC og 2 mm for ren DCIS. Nasjonale variasjoner i praksis vil bli akseptert dersom de endrer beslutningsprosessen
• Behov for reoperasjon for komplikasjoner eller marginkontroll (J/N)
• Type reoperasjon (Re-eksisjon, Mastektomi).
• Faktisk reseksjonsforhold (ARR), definert som (prøvevolum/brystvolum)
• Antall lymfeknuter som er hentet (Sentinel og totalt) (valgfritt)
• Antall lymfeknuter med metastaser. (for å definere pN-status)
• Type metastase (valgfritt)
• e2 Komplikasjoner ved 28 dager. Rapport type.

• Fettnekrose: rapport Karakter i henhold til skala fra Lovey et al som følger:

  0 Ingen fettnekrose

  1. Asymptomatisk fettnekrose (bare radiologiske og/eller cytologiske funn)
  2. Symptomatisk fettnekrose som ikke krever medisin (følbar masse med eller uten mild smerte)
  3. Symptomatisk fettnekrose som krever medisinering (følbar masse med betydelig smerte)
  4. Symptomatisk fettnekrose som krever kirurgisk inngrep
• Påstått infeksjon (klinisk diagnose)
• Infeksjon (verifisert med kultur)
• Blør
• Symptomatisk serom som krever intervensjon
• Rapportering av komplikasjoner i henhold til "Clavien Dindo" (CD) klassifiseringen og Comprehensive Complication Index 2.0 (CCI 2.0) poengsum.
• e3 Type (Neo)adjuvant systemisk terapi (ingen, kjemoterapi, endokrin terapi, monoklonale antistoffer, CDK 4-6-hemmere eller annet)
• e4 Type adjuvant strålebehandling (Ingen, helbrystbestråling, redusert dose helbrystbestråling, delvis brystbestråling pluss minus nodal/regional bestråling) f. Pasientrapporterte resultater (valgfritt) Spørreskjemaer akseptert

EORTC QLQ-c-30 BreastQ preoperative og postoperative moduler Diseases of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) score

g. Helseøkonomiske resultater

h. Langtidsoppfølging Ipsilateral Lokalt residiv Ipsilateralt Lokoregionalt residiv Fjernt residiv Brystkreftspesifikk overlevelse Total overlevelse (alt i måneder).