二元クロスオーバー閉ループ研究インスリン対インスリンおよびプラムリンチド
2026年5月20日 更新者:Linda Lester、Oregon Health and Science University
インスリン/プラムリンチド投与戦略とインスリン単独投与戦略を評価するためのクロスオーバー研究
この研究の目的は、新しい治験中のクローズドループシステムが、インスリンとプラムリンチドを送達する能力によって血糖をどの程度うまく管理できるかをテストすることです。
プラムリンチドは、糖尿病患者の血糖値を制御するために食事時のインスリンと一緒に使用される薬です。
胃の中の食べ物の動きを遅くすることで、食後の血糖値の上昇を防ぎます。
閉ループ システムは、Dexcom G6 CGM からグルコース値を受信し、インスリン用の 1 つのオムニポッドとプラムリンチド送達用の 1 つのオムニポッドにコマンドを自動的に送信します。
調査の概要
詳細な説明
参加者は12.5時間のクリニック受診を2回受ける。
参加者は、自宅で Dexcom G6 センサーを起動する方法に関するトレーニングを完了します。
参加者は、各研究訪問の前日に G6 センサーを開始します。
1 回の来院では、システムは血糖値の管理のみにインスリンを使用します。
他の研究では、システムはインスリンとプラムリンチドの両方を使用します。
訪問の順序はランダムに決定されます。
インスリンとプラムリンチドの訪問前の 3 日間、参加者は各食事の前にプラムリンチドを投与します。
訪問中、参加者はインスリンとインスリン/プラムリンチドを投与するための 1 つまたは 2 つのオムニポッドと Dexcom G6 CGM を装着します。
CGM システムは、センサーのグルコース データを 5 分ごとに提供します。
センサーのグルコース データは、Bluetooth Low Energy (BTLE) 経由で Dexcom G6 からスマートフォンのマスター コントローラーに 5 分ごとにワイヤレスで送信されます。
スマートフォンは、インスリン投与のために BTLE 経由でオムニポッドと通信します。
閉ループ システムは、参加者が着用する Polar M600 ウォッチを介して活動データを受信します。
参加者は朝食と昼食をクリニックでとります。
研究の種類
介入
入学 (実際)
33
段階
- 適用できない
連絡先と場所
このセクションには、調査を実施する担当者の連絡先の詳細と、この調査が実施されている場所に関する情報が記載されています。
研究場所
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Oregon
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Portland、Oregon、アメリカ、97239
- Oregon Health and Science University
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参加基準
研究者は、適格基準と呼ばれる特定の説明に適合する人を探します。これらの基準のいくつかの例は、人の一般的な健康状態または以前の治療です。
適格基準
就学可能な年齢
- 大人
- 高齢者
健康ボランティアの受け入れ
いいえ
説明
包含基準:
- -少なくとも1年以上1型糖尿病と診断されている。
- 参加者は18歳から70歳まで。
- -2週間を超える安定したインスリンポンプ設定で少なくとも3か月間インスリンポンプを現在使用している、または2週間を超えて安定した用量で複数日注射インスリン療法を現在使用している。
- 少なくとも時々、炭水化物の比率を使用して、食事時のインスリンを投与します。
- スクリーニング時のHbA1c ≤ 10.5%。
- 1 日のインスリン必要量の合計は 139 ユニット/日未満です。
- すべての診療所への出席を含む、すべての研究手順に従う意欲。
- インフォームドコンセントとHIPAA文書に署名する意欲。
除外基準:
- 妊娠している、妊娠を計画している、または授乳中の、または適切な避妊法を使用していない、妊娠の可能性のある個人。 許容される避妊法には、経口避妊薬、避妊パッチ、膣リング、デポプロベラ、ノープラント、IUD、二重バリア法(女性はペッサリーと殺精子剤を使用し、男性はコンドームを使用)、または禁欲が含まれます。
- スクリーニング時の臨床的に重大な心電図異常、または脳卒中、心不全、心筋梗塞、狭心症、または冠状動脈バイパス移植もしくは血管形成術の病歴として定義される任意の心血管疾患。 2度または3度の心臓ブロック、または研究者が除外対象と判断した非生理的不整脈の診断。
- 腎不全 (GFR < 60 ml/分、OHSU 検査室によって報告された MDRD 方程式を使用)。
- 肝不全、肝硬変、または研究者が判断した肝機能を損なうその他の肝疾患。
- -スクリーニング来院前の過去3ヶ月間の重度の低血糖の病歴、または研究者によって判断された低血糖の無自覚。 参加者は低血糖意識に関するアンケートに回答します。 R 回答が 4 つ以上の場合、参加者は除外されます。
- -入院時に診断された、または研究者によって判断された、スクリーニング来院前の過去3か月間の糖尿病ケトアシドーシスの病歴。
- 副腎不全。
- 治療を必要とする活動性感染症(抗生物質を必要とする軟組織感染症など)。
- アルコール、麻薬、または違法薬物の乱用がわかっている、またはその疑いがある。
- 発作障害。
- 活発な足の潰瘍。
- スクリーニング前30日以内に大規模な外科手術を行った患者。
- スクリーニング前の30日以内の治験薬の使用。
- 免疫抑制薬(シクロスポリン、アザチオプリン、シロリムス、タクロリムスなど)の慢性使用。
- 出血障害、ワルファリンによる治療、または血小板数が 50,000 未満。
- アスパルトインスリンに対するアレルギー。
- プラムリンチドに対するアレルギー。
- 現在経口または非経口コルチコステロイドを投与している。
- -悪性新生物およびスクリーニング前の過去5年以内の悪性新生物の病歴を含む、生命を脅かす疾患(基底細胞および扁平上皮細胞癌を除く)。
- インスリンまたはプラムリンチド以外の血糖値を下げることを目的とした薬物の現在使用(例: リラグルチド、メトホルミンの使用)。
- 胃不全麻痺
- 1日あたりの炭水化物の摂取量を50グラム未満にする食事。
- 食事制限または研究用食事に対するアレルギー
- 治験責任医師の意見において、参加者の安全またはプロトコールの順守を危険にさらす可能性がある臨床的に重大な疾患または障害。
研究計画
このセクションでは、研究がどのように設計され、研究が何を測定しているかなど、研究計画の詳細を提供します。
研究はどのように設計されていますか?
デザインの詳細
- 主な目的:処理
- 割り当て:ランダム化
- 介入モデル:クロスオーバー割り当て
- マスキング:なし(オープンラベル)
武器と介入
参加者グループ / アーム |
介入・治療 |
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実験的:インスリンのみの腕
参加者は、12.5時間の研究中に血糖値を管理する目的のみにインスリンを使用する閉ループシステムを使用します。
インスリンはオムニポッドによって投与されます。
センサーのグルコースは、Dexcom G6 CGM によって測定されます。
参加者はクリニックにいる間、2食を摂ります。
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モデル予測制御 (MPC) インスリン注入アルゴリズムには、CGM と食事摂取量に加えて、有酸素代謝支出を入力として受け取るモデルがコントローラー内に含まれています。
このアルゴリズムは、患者の体から収集された心拍数と加速度計のデータを使用して代謝支出 (MET) を計算します。
次に、MET はインスリン動態のモデルに作用し、より多くのエネルギー消費とより長時間の運動により、CGM に対するインスリンのより実質的な効果が得られます。
MPC には食事インスリンボーラスの欠落検出機能もあり、システムは食事中に欠落したインスリンの量を計算します。
見逃した食事ボーラスは、ユーザーからの入力なしで自動的に投与できます。
この機能は無効にすることもできます。
このモードのデバイスは、血糖値を管理するためにインスリンを継続的に投与します。
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実験的:インスリンおよびプラムリンチドアーム
参加者は、12.5時間の研究中に血糖値を管理するためにインスリンとプラムリンチドを使用した閉ループシステムを使用します。
インスリンとプラムリンチドは 2 台のオムニポッドによって投与されます。
センサーのグルコースは、Dexcom G6 CGM によって測定されます。
参加者はクリニックにいる間、2食を摂ります。
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モデル予測制御 (MPC) インスリン注入アルゴリズムには、CGM と食事摂取量に加えて、有酸素代謝支出を入力として受け取るモデルがコントローラー内に含まれています。
このアルゴリズムは、患者の体から収集された心拍数と加速度計のデータを使用して代謝支出 (MET) を計算します。
次に、MET はインスリン動態のモデルに作用し、より多くのエネルギー消費とより長時間の運動により、CGM に対するインスリンのより実質的な効果が得られます。
MPC には食事インスリンボーラスの欠落検出機能もあり、システムは食事中に欠落したインスリンの量を計算します。
見逃した食事ボーラスは、ユーザーからの入力なしで自動的に投与できます。
この機能は無効にすることもできます。
このモードのデバイスは、血糖値を管理するためにインスリンとプラムリンチドの両方を継続的に投与します。
このシステムは、インスリン 1 単位ごとに 6 mcg のプラムリンチドをインスリンに対して固定比率で送達します。
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この研究は何を測定していますか?
主要な結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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最初の食事後の食後血糖値の曲線下面積の増分
時間枠:最初の食事から6時間後
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食後血糖値(mg/dL*min)の増分曲線下面積(iAUC)は、台形法を用いて計算され、観察期間中の開始血糖値以上の連続血糖モニタリング(CGM)値をすべて合計します。
表示値は(mg/dL*min)/1000です。
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最初の食事から6時間後
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第一食後のセンシンググルコースが70~180mg/dlの範囲内にある時間の割合
時間枠:最初の食事の6時間後
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デキシコムG6センサーを使用して、血糖値は5分ごとに記録されます。
範囲内の時間の割合は0から100の値を取り、食事後の6時間を分母として使用します。
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最初の食事の6時間後
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二次結果の測定
結果測定 |
メジャーの説明 |
時間枠 |
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第二食後の食後血糖値の曲線下面積の増分
時間枠:2回目の食事の6時間後
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観察期間中の開始時血糖値を超える全ての連続血糖モニタリング(CGM)値を合計する台形法を用いて計算した、食後血糖値(mg/dL*分)の曲線下増分面積(iAUC)。
表示値はiAUC/1000です。
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2回目の食事の6時間後
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第2食後の感応グルコース70〜180 mg/dl範囲内時間割合
時間枠:2回目の食事の6時間後
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血糖値はDexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
目標範囲内の時間の割合は0から100の値を取り、食後6時間を分母として使用します。
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2回目の食事の6時間後
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最初の食事後の食後血糖値の正味曲線下面積
時間枠:初回食事後6時間
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台形法を用いて計算された食後血糖値(mg/dL*min)の正味曲線下面積(netAUC)で、観察期間中、開始血糖値以上の連続血糖モニタリング(CGM)値を合計し、開始血糖値以下のCGM値を差し引いたもの。
表示値は(mg/dL*min)/1000です。
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初回食事後6時間
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第二食後の食後血糖値の正味曲線下面積
時間枠:2回目の食事の6時間後
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食後血糖値(mg/dL*min)の正味曲線下面積(netAUC)は、台形法を用いて算出され、観測期間中の開始時血糖値を上回る全ての持続血糖モニタリング(CGM)値を合計し、開始時血糖値を下回るCGM値を差し引きます。
表示値は(mg/dL*min)/1000です。
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2回目の食事の6時間後
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食後血糖値の正味曲線下面積
時間枠:12時間診察
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台形法を用いて算出した食後血糖値(mg/dL*min)の正味曲線下面積(netAUC)。連続血糖モニタリング(CGM)値から観測期間中の開始時血糖値を基準に、基準値を上回るCGM値の合計から基準値を下回るCGM値の合計を差し引いた値。
表示値は(mg/dL*min)/1000。
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12時間診察
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初回食後の感知グルコース<70 mg/dLの時間の割合
時間枠:最初の食事の6時間後
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最初の食事開始後6時間以内にDexcomセンサーを使用して、Dexcom G6が報告したセンサーグルコース値が70 mg/dL未満であった時間の割合を評価します。
参加者のほとんどが70 mg/dL未満の検出グルコース値を持たなかったため、この概要では、検出グルコース値<70 mg/dLの時間が(>0)ある参加者の数を示しています。
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最初の食事の6時間後
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第二食後のセンサーグルコース<70 mg/dLの時間の割合
時間枠:2回目の食事から6時間後
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参加者のうち、感知グルコース値<70 mg/dLの値を持っていた参加者が非常に少なかったため、このサマリーでは、感知グルコース値<70 mg/dLの時間が少しでも(>0)あった参加者の数を示しています。
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2回目の食事から6時間後
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感知グルコース<70 mg/dLの時間の割合
時間枠:12時間クリニック訪問
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参加者のうち、70 mg/dL未満の感知グルコース値を持つ参加者が非常に少なかったため、この要約では、感知グルコースが70 mg/dL未満の時間が0分を超える参加者の数を表示しています。
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12時間クリニック訪問
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初回食事後の感知グルコースが70-140 mg/dLの間にある時間の割合
時間枠:最初の食事から6時間後
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Dexcom G6センサーを使用して、血糖値は5分ごとに記録されます。
時間内範囲の割合は0から100の値を取り、食後6時間を分母として使用します。
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最初の食事から6時間後
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第二食後のセンシンググルコースが70-140 mg/dLの範囲内にある時間の割合
時間枠:2回目の食事から6時間後
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血糖値はDexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
範囲内時間の割合は0から100までの値を取り、食事後の6時間を分母として使用します。
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2回目の食事から6時間後
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感知グルコースが70-140 mg/dLの範囲内であった時間の割合
時間枠:12時間診療
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血糖値はDexcom G6センサーを用いて5分ごとに記録されます。
目標範囲内の時間の割合は0から100の値を取り、診察時間の12時間を分母として使用します。
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12時間診療
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最初の食事後の平均センサー血糖値
時間枠:最初の食事から6時間後
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血糖値は、Dexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
結果は、食後6時間のこれらの値の平均として計算されます。
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最初の食事から6時間後
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第二食後の平均センシンググルコース
時間枠:2回目の食事の6時間後
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血糖値は、Dexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
結果は、食事後の6時間におけるこれらの値の平均として計算されます。 |
2回目の食事の6時間後
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平均センシンググルコース
時間枠:12時間クリニック訪問
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Dexcom G6センサーを使用して、血糖値は5分ごとに記録されます。
結果は、12時間のクリニック訪問におけるこれらの値の平均として計算されます。
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12時間クリニック訪問
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最初の食事後の感知グルコースが54 mg/dL未満の時間の割合
時間枠:最初の食事から6時間後
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参加者のうち、感知グルコース値が54 mg/dL未満の人が非常に少なかったため、この概要では、感知グルコースが54 mg/dL未満の時間が0時間を超える参加者の数を示しています。
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最初の食事から6時間後
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2回目の食事後の感知グルコース<54 mg/dLの時間の割合
時間枠:2回目の食事から6時間後
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参加者のうち、感知グルコース値が54 mg/dL未満となった人が非常に少なかったため、この要約では、感知グルコースが54 mg/dL未満となった時間がわずかでも(>0)あった参加者の数を示しています。
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2回目の食事から6時間後
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感知グルコース<54mg/dLの時間の割合
時間枠:12時間のクリニック訪問
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参加者のうち、感知グルコース値が54 mg/dL未満であった者が非常に少なかったため、この要約では、感知グルコースが54 mg/dL未満であった時間(>0)がある参加者の数を示しています。
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12時間のクリニック訪問
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初回食事後の感知グルコース>180 mg/dLの時間割合
時間枠:最初の食事から6時間後
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血糖値はDexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
範囲内時間の割合は0から100の値を取り、食事後の6時間を分母として使用します。
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最初の食事から6時間後
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第2食後の感応グルコースが180 mg/dLを超えた時間の割合
時間枠:2回目の食事から6時間後
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血糖値はDexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
目標範囲内の時間割合は0から100の値を取り、食後6時間を分母として使用します。
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2回目の食事から6時間後
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グルコース感知値が180 mg/dLを超える時間の割合
時間枠:12時間クリニック訪問
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Dexcom G6センサーを使用して、5分ごとに血糖値が記録されます。
範囲内の時間の割合は0から100の値を取り、12時間の診察を分母として使用します。
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12時間クリニック訪問
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最初の食事後のセンサー血糖値>250 mg/dLの時間の割合
時間枠:最初の食事から6時間後
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血糖値は、Dexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
目標範囲内時間の割合は0から100の値を取り、食事後の6時間を分母として使用します。
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最初の食事から6時間後
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第2食後の感応グルコースが250 mg/dLを超えた時間の割合
時間枠:2回目の食事から6時間後
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デキサコムG6センサーを使用して、血糖値は5分ごとに記録されます。
範囲内の時間の割合は0から100の値を取り、食事後の6時間を分母として使用します。
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2回目の食事から6時間後
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感知グルコースが250 mg/dLを超える時間の割合
時間枠:12時間クリニック訪問
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Dexcom G6センサーを使用して、5分ごとに血糖値が記録されます。
目標範囲内の時間の割合は、0から100の値を取り、診察時間の12時間を分母として使用します。
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12時間クリニック訪問
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初回食事後のインスリン投与量の中央値
時間枠:最初の食事から6時間後
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最初の食事の後の6時間で投与されたインスリン量(単位)。
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最初の食事から6時間後
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2回目の食事後のインスリン投与量の中央値
時間枠:2回目の食事から6時間後
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投与されたインスリン量(単位)。
2回目の食事から6時間以内に。
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2回目の食事から6時間後
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インスリン投与量の中央値
時間枠:12時間クリニック訪問
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インスリン投与量(単位)
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12時間クリニック訪問
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初回食事後のプラムリンチド投与量中央値
時間枠:最初の食事の6時間後
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最初の食事の後の6時間内に投与されるプラムリンチドの量(mcg)。
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最初の食事の6時間後
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第2食後のプラムリンチド投与量の中央値
時間枠:2回目の食事の6時間後
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2回目の食事後の6時間に投与されたプラムリンチド(mcg)の量。
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2回目の食事の6時間後
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プラムリンチド投与量の中央値
時間枠:12時間クリニック訪問
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プラムリンチド投与量(mcg)
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12時間クリニック訪問
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初回食後の変動係数
時間枠:最初の食事から6時間後
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血糖値は、Dexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
変動係数の結果は、食事後の6時間におけるこれらの値の(100×[標準偏差]÷平均)として計算されます。
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最初の食事から6時間後
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第2食後の変動係数
時間枠:2回目の食事から6時間後
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デキシコムG6センサーを使用して、5分ごとに血糖値が記録されます。
食事後の6時間におけるこれらの値の変動係数の結果は、(100×[標準偏差]÷平均)として計算されます。
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2回目の食事から6時間後
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変動係数
時間枠:12時間のクリニック訪問
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血糖値はDexcom G6センサーを使用して5分ごとに記録されます。
変動係数の結果は、クリニックでの12時間におけるこれらの値の(100×[標準偏差]÷平均)として計算されます。
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12時間のクリニック訪問
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最初の食事後の低血糖指数(LBGI)
時間枠:最初の食事から6時間後
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低血糖指数(LBGI)は、以下の文献で説明されている承認された方法に従って計算され、分類されました:Clarke W、Kovatchev B. 連続血糖モニターデータを分析するための統計ツール。
Diabetes Technol Ther.
2009;11(Suppl 1):S-45-S-54.
doi:10.1089/dia.2008.0138
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最初の食事から6時間後
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第2食後の低血糖指数(LBGI)
時間枠:2回目の食事の6時間後
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低血糖指数(LBGI)は、Clarke W、Kovatchev Bの論文「Statistical tools to analyze continuous glucose monitor data」(Diabetes Technol Ther. 2009;11(Suppl 1):S-45-S-54. doi:10.1089/dia.2008.0138)に記載されている方法に従って計算され、分類されました。
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2回目の食事の6時間後
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低血糖指数(LBGI)
時間枠:12時間クリニック訪問
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低血糖指数(LBGI)は、以下の文献に記載されている標準的な方法に従って計算され、分類されました:Clarke W, Kovatchev B. Statistical tools to analyze continuous glucose monitor data.
Diabetes Technol Ther.
2009;11(Suppl 1):S-45-S-54.
doi:10.1089/dia.2008.0138
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12時間クリニック訪問
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最初の食事後の高血糖指数(HBGI)
時間枠:最初の食事から6時間後
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高血糖指数(HBGI)は、以下の文献で説明されている公認の方法に従って算出および分類されました:Clarke W, Kovatchev B. 連続血糖モニターデータを解析する統計ツール。
Diabetes Technol Ther.
2009;11(Suppl 1):S-45-S-54.
doi:10.1089/dia.2008.0138
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最初の食事から6時間後
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第二食後の高血糖指数(HBGI)
時間枠:2回目の食事の6時間後
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高血糖指数(HBGI)は、以下の文献に記載されている公認の方法に従って計算および分類されました:Clarke W, Kovatchev B. Statistical tools to analyze continuous glucose monitor data.
Diabetes Technol Ther.
2009;11(Suppl 1):S-45-S-54.
doi:10.1089/dia.2008.0138
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2回目の食事の6時間後
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高血糖指数 (HBGI)
時間枠:12時間の診療所訪問
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高血糖指数(HBGI)は、以下の文献で説明されている標準的な方法に従って計算され、分類されました:Clarke W, Kovatchev B. Statistical tools to analyze continuous glucose monitor data.
Diabetes Technol Ther.
2009;11(Suppl 1):S-45-S-54.
doi:10.1089/dia.2008.0138
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12時間の診療所訪問
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プラムリンチド関連の有害事象
時間枠:プラムリンチド4日間の使用
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プラムリンチド投与に関連する可能性のある有害事象の数を評価する。
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プラムリンチド4日間の使用
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最初の食事後の胃腸問題に対するバクスター・レッチング・フェイス(BARF)視覚的アナログ・スケール
時間枠:最初の食事の6時間後
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食事の6時間後、参加者は過去6時間で経験した最悪の吐き気/嘔吐の不快感を示すために、バクスター・レッチング・フェイス(BARF)視覚的アナログ尺度を使用するよう求められました。
この尺度は0(なし)から10(最も不快)までの範囲です。
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最初の食事の6時間後
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バクスター嘔吐顔(BARF)視覚的アナログスケール:第二食後の胃腸問題に対する
時間枠:2回目の食事の6時間後
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食後6時間後に、参加者はBaxter Retching Faces(BARF)視覚的アナログスケールを使用して、過去6時間で感じた最悪の吐き気/嘔吐の不快感を示すよう求められました。
スケールは0(なし)から10(最も不快)までの範囲です。
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2回目の食事の6時間後
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初回食事後の胃腸症状の平均持続期間
時間枠:最初の食事から6時間後
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食事の6時間後、参加者は過去6時間に感じた吐き気のおよその時間(分)を報告するよう求められました。
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最初の食事から6時間後
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2回目の食事後の胃腸症状の平均持続期間
時間枠:2回目の食事から6時間後
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食後6時間後、参加者は過去6時間に吐き気を感じたおおよその時間を報告するよう求められました。
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2回目の食事から6時間後
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低血糖エピソード
時間枠:12時間クリニック訪問
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連続グルコースモニタリング(CGM)の値が70 mg/dL未満の状態が10分以上継続したエピソードの回数。
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12時間クリニック訪問
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低血糖治療のための炭水化物摂取エピソード
時間枠:12時間のクリニック訪問
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低血糖を治療するために必要なレスキュー炭水化物治療(15グラムの炭水化物摂取と定義)の数を評価する。
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12時間のクリニック訪問
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プロバイダーによるインスリン注射の回数
時間枠:12時間の診療所訪問
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高血糖症による医療提供者によるインスリン注射の回数を評価する。
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12時間の診療所訪問
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協力者と研究者
ここでは、この調査に関係する人々や組織を見つけることができます。
捜査官
- 主任研究者:Leah Wilson, MD、Oregon Health and Science University
研究記録日
これらの日付は、ClinicalTrials.gov への研究記録と要約結果の提出の進捗状況を追跡します。研究記録と報告された結果は、国立医学図書館 (NLM) によって審査され、公開 Web サイトに掲載される前に、特定の品質管理基準を満たしていることが確認されます。
主要日程の研究
研究開始 (実際)
2024年7月12日
一次修了 (実際)
2025年1月4日
研究の完了 (実際)
2025年1月28日
試験登録日
最初に提出
2024年5月15日
QC基準を満たした最初の提出物
2024年5月15日
最初の投稿 (実際)
2024年5月20日
学習記録の更新
投稿された最後の更新 (実際)
2026年6月9日
QC基準を満たした最後の更新が送信されました
2026年5月20日
最終確認日
2026年2月1日
詳しくは
この情報は、Web サイト clinicaltrials.gov から変更なしで直接取得したものです。研究の詳細を変更、削除、または更新するリクエストがある場合は、register@clinicaltrials.gov。 までご連絡ください。 clinicaltrials.gov に変更が加えられるとすぐに、ウェブサイトでも自動的に更新されます。