腹腔鏡下婦人科手術を受ける患者の脳および呼吸パラメータに対するVC換気とPC換気の影響

腹腔鏡介入では、トレンデレンブルグ体位を適用し、CO2 注入により人工気腹を作成する必要があります。 トレンデレンブルグ体位は、腹腔鏡手術や開腹手術で広く使用されています。 頭を下にした姿勢とは、古典的には頭が 45 度傾いていることを指します。 ただし、婦人科手術では、この傾斜は通常 45 度よりもはるかに大きく、頭の位置は床に近くなります。 足は砕石位にあります。 手術中、血流は頭部に向かって流れますが、位置により首の領域では静脈頭部の速度が遅くなります。 腹腔鏡手術に関連した静脈合併症、通常は静脈血栓塞栓症（VTE）のほとんどの症例報告および一連の症例は、気腹を伴う逆トレンデレンブルグ状態の患者で報告されています。気腹および深いトレンデレンブルグ体位による腹腔内圧の上昇により、横隔膜が尾側に移動します。 、肺機能容量（FRC）が低下します。 腹腔鏡手術中のトレンデレンブルグ体位に関連する主な呼吸器合併症は、主に、その体位とそれに伴う気腹症、およびその結果として生じる横隔膜への圧力の両方が原因です。 患者を適切に換気するには、この上向きの圧力を気道内圧の上昇によってバランスさせる必要があるため、患者は気胸、無気肺、縦隔気腫の危険にさらされています。 これらの呼吸器への悪影響は、慢性閉塞性肺疾患などの肺疾患を合併している患者ではより顕著であり、より長く続きます。 麻酔科医はこのリスクを強く認識しているため、さまざまな換気パラメータを調整して肺胞レベルの圧力を制限し続け、酸素化を改善します。 機械換気の異なるモードと異なる PEEP は、胸腔内圧の上昇を引き起こす可能性があり、腹腔内圧の上昇による大静脈下圧下での静脈還流の減少を引き起こす可能性があります。 トレンデレンブルグ体位では前負荷が増加し、心拍出量が変化します。 周術期に無気肺が発生し、酸素化に影響が出る可能性があるため、術中に予防的呼気終末陽圧（PEEP）を行うことが推奨されます。 トレンデレンブルグ体位と気腹は、頭蓋内圧 (ICP) を増加させ、脳血流 (CBF) または脳血量 (CBV) を変化させることが報告されています。 ICP、CBF、または CBV の変化は脳灌流圧に影響を与えます。 したがって、婦人科腹腔鏡手術は、脳の血行動態を変化させることにより、脳の酸素化に影響を与える可能性があります。

標準的なモニタリングでは、脳の酸素化が影響を受ける状態を判断するには十分ではない可能性があるため、最近では、rSO2を測定する脳酸素濃度計などのモニタリング技術が使用されています。 NIRS のおかげで、組織の低酸素状態が発生する前に、脳の酸素化を早期に検出できます。 文献では、トレンデレンブルグ法や気腹法を用いた婦人科腹腔鏡手術に NIRS を使用した研究はほとんどありません。PCV-VG は、麻酔装置の最新の換気モードです。 PCV-VG は、減速流量と一定圧力を使用する革新的な換気モードです。 人工呼吸器のパラメータは患者の呼吸ごとに自動的に変更され、気道内圧を上昇させることなく目標の一回換気量を送達します。 可能な限り低い圧力で、事前に設定された一回換気量を供給します。 したがって、PCV-VG は、気圧外傷の発生率を低く抑えながら、目標の分時換気量を維持するという VCV と PCV の両方の利点を備えています。 PCV-VG モードは、PCV の効率と臨床上の利点を備えた呼吸を提供しますが、一貫した一回換気量で圧力変化を補償します。 その利点のため、手術中の臨床応用が報告されています。 標準的な麻酔診療で使用される VCV モードは、目標の分時換気量を保証できますが、流量が一定であるとピーク吸気圧 (PIP) が高くなり、気圧外傷の発生率が増加し、肺ガスの不均一な分布を引き起こす可能性があります。 高い吸気圧を避けるために、1回換気量（VT）を低くし、RRを速くすることができますが、VTが低いと、依存している肺が無気肺になりやすくなり、動脈酸素化が悪化することが知られています。 腹腔鏡手術の代替モードとして、圧制御換気 (PCV) モードが登場しました。 PCV は、あらかじめ設定された圧力と吸気期間で 1 回換気量を供給します。VCV とは異なり、流れはゆっくりです。 このフロー パターンは、初期上昇が大きく、その後下降するため、より低いピーク吸気圧で 1 回換気量を達成するのに役立ち、初期の高い流量により酸素化も向上します。 しかし、肺のコンプライアンスの変化に伴って送達される一回換気量も変化するため、低換気または過換気のリスクが常に存在します。 PCV 分時換気量、1 回換気量を注意深く監視する必要があります。 圧力制御モードを使用すると、深部トレンデレンブルグや腹腔内圧の上昇によって発生する可能性のある気道内圧の上昇に対して、圧外傷のリスクから保護し、効果的な酸素供給を行うことができます。 無気肺のリスクは、肺コンプライアンスの変化を注意深く監視することで軽減されます。