Účinky ventilace VC versus PC ventilace na mozkové a respirační parametry u pacientek podstupujících laparoskopickou gynekologickou operaci

Při laparoskopických výkonech je třeba aplikovat Trendelenburgovu polohu a vytvořit umělé pneumoperitoneum insuflací CO2. Trendelenburgova poloha je široce používána v laparoskopické chirurgii a otevřené břišní chirurgii. Poloha hlavy dolů klasicky odkazuje na 45˚ sklon hlavy. Při gynekologických operacích je však tento sklon obvykle mnohem větší než 45 stupňů a poloha hlavy je blízko k podlaze. Nohy jsou v litotomické poloze. Průtok krve je při operaci směrem k hlavě a žilní hlavice je zpomalena v oblasti krku vlivem polohy. Většina kazuistik a kazuistik žilních komplikací, obvykle venózního tromboembolismu (VTE), spojených s laparoskopickou operací, byla hlášena u pacientů v obráceném směru Trendelenburg s přidruženým pneumoperitoneem. Zvýšení intraabdominálního tlaku s pneumoperitoneem a hluboká Trendelenburgova poloha posune bránici kaudálně snížení funkční kapacity plic (FRC). Hlavní respirační komplikace spojené s Trendelenburgovou polohou při laparoskopické operaci jsou způsobeny především kombinací polohy a souvisejícího pneumoperitonea a z toho vyplývajícího tlaku na bránici. Vzhledem k tomu, že tento vzestupný tlak musí být vyvážen zvýšenými tlaky v dýchacích cestách, aby se pacient dostatečně ventiloval, je pacient ohrožen pneumotoraxem, atelektázou a mediastinálním emfyzémem. Tyto nepříznivé respirační účinky jsou výraznější a déle trvající u pacientů s komorbidním plicním onemocněním, jako je chronická obstrukční plicní nemoc. Anesteziologové si toto riziko velmi dobře uvědomují, a proto upravují různé ventilační parametry tak, aby nadále omezovali tlak na alveolární úrovni, aby se zlepšila oxygenace. Různé způsoby mechanické ventilace a různé PEEP mohou způsobit zvýšení nitrohrudního tlaku, stejně jako snížení venózního návratu pod tlakem vena cava inferior v důsledku zvýšeného nitrobřišního tlaku. Trendelenburgova poloha zvyšuje předpětí a mění srdeční výdej. Protože se může vyvinout perioperační atelektáza a může být ovlivněna oxygenace, doporučuje se během operace profylaktický pozitivní end-exspirační tlak (PEEP). Bylo hlášeno, že Trendelenburgova poloha a pneumoperitoneum zvyšují intrakraniální tlak (ICP) a mění průtok krve mozkem (CBF) nebo objem (CBV). Změny ICP, CBF nebo CBV ovlivňují cerebrální perfuzní tlak. Proto může gynekologická laparoskopická operace ovlivnit cerebrální oxygenaci změnou mozkové hemodynamiky.

Vzhledem k tomu, že standardní monitorování nemusí stačit k určení podmínek, za kterých je ovlivněna mozková oxygenace, byly nedávno použity monitorovací techniky, jako je mozková oxymetrie, která měří rSO2. Díky NIRS lze okysličení mozku detekovat brzy předtím, než dojde k hypoxii tkáně. V literatuře je málo studií využívajících NIRS při gynekologických laparoskopických operacích s Trendelenburgem a pneumoperitoneem. PCV-VG je nejnovější ventilační režim v anesteziologickém zařízení. PCV-VG je inovativní ventilační režim, který využívá zpomalující průtok a konstantní tlak. Parametry ventilátoru se automaticky mění s každým dechem pacienta, aby se dodal cílový dechový objem bez zvýšení tlaku v dýchacích cestách. Dodává přednastavený dechový objem s nejnižším možným tlakem. PCV-VG má proto výhody VCV i PCV k udržení cílové minutové ventilace při nízkém výskytu barotraumat. Režim PCV-VG poskytuje dechy s účinností a klinickými přínosy PCV, ale stále kompenzuje změny tlaku konzistentními dechovými objemy. Kvůli jeho výhodám byly hlášeny klinické aplikace během chirurgického zákroku. Režim VCV používaný ve standardní anesteziologické praxi může zaručit cílovou minutovou ventilaci, ale konstantní průtok může vést k vyššímu špičkovému inspiračnímu tlaku (PIP), což zvyšuje výskyt barotraumat a způsobuje nerovnoměrnou distribuci plicních plynů. Aby se zabránilo vysokým inspiračním tlakům, lze použít nižší dechový objem (VT) a rychlejší RR, ale je známo, že nižší VT predisponuje závislé plíce k atelektáze a zhoršuje arteriální oxygenaci. Režim tlakově řízené ventilace (PCV) dorazil jako alternativní režim do laparoskopických operací. PCV dodává dechový objem při předem nastaveném tlaku a délce inspirace Průtok je pomalý, na rozdíl od VCV. Tento profil průtoku má vysoký počáteční vzestup následovaný poklesem a pomáhá dosáhnout dechového objemu při nižších špičkových inspiračních tlacích a okysličování je také lepší díky počátečním vysokým rychlostem průtoku. Se změnou poddajnosti plic se však dodaný dechový objem mění a vždy existuje riziko hypoventilace nebo hyperventilace. Je třeba pečlivě sledovat minutový objem PCV a dechový objem. Pomocí režimů regulace tlaku lze zajistit ochranu před rizikem barotraumatu a účinnou oxygenaci proti zvýšení tlaku v dýchacích cestách, ke kterému může dojít v důsledku hlubokého trendelenburgského a intraabdominálního zvýšení tlaku. Riziko atelektázy je sníženo pečlivým sledováním změn poddajnosti plic.