Os efeitos da ventilação VC versus PC nos parâmetros cerebrais e respiratórios em pacientes submetidos à cirurgia ginecológica laparoscópica

Nas intervenções laparoscópicas, deve-se aplicar a posição de Trendelenburg e criar pneumoperitônio artificial por insuflação de CO2. A posição de Trendelenburg é amplamente utilizada em cirurgia laparoscópica e cirurgia abdominal aberta. A posição de cabeça baixa refere-se classicamente a uma inclinação da cabeça de 45˚. Porém, em operações ginecológicas, essa inclinação costuma ser muito superior a 45 graus e a posição da cabeça é próxima ao chão. Os pés estão em posição de litotomia. O fluxo sanguíneo é direcionado para a cabeça durante a cirurgia e a cabeça venosa fica mais lenta na região do pescoço devido à posição. A maioria dos relatos de casos e séries de casos de complicações venosas, geralmente tromboembolismo venoso (TEV), associados à cirurgia laparoscópica, foram relatados em pacientes em Trendelenburg reverso com pneumoperitônio associado. O aumento da pressão intra-abdominal com pneumoperitônio e a posição de Trendelenburg profunda moverá o diafragma caudalmente , diminuindo a capacidade funcional pulmonar (CRF). As principais complicações respiratórias associadas à posição de Trendelenburg durante a cirurgia laparoscópica devem-se principalmente a uma combinação da posição e do pneumoperitônio associado e da pressão resultante no diafragma. Como esta pressão ascendente deve ser equilibrada por pressões aumentadas nas vias aéreas para ventilar adequadamente o paciente, o paciente corre risco de pneumotórax, atelectasia e enfisema mediastinal. Esses efeitos respiratórios adversos são mais pronunciados e duradouros em pacientes com doenças pulmonares comórbidas, como doença pulmonar obstrutiva crônica. Os anestesiologistas estão perfeitamente conscientes deste risco e, portanto, ajustam vários parâmetros de ventilação para continuar a limitar a pressão no nível alveolar para melhorar a oxigenação. Diferentes modos de ventilação mecânica e diferentes PEEP podem causar aumento da pressão intratorácica, bem como diminuição do retorno venoso sob pressão inferior da veia cava devido ao aumento da pressão intra-abdominal. A posição de Trendelenburg aumenta a pré-carga e altera o débito cardíaco. Como a atelectasia perioperatória pode se desenvolver e a oxigenação pode ser afetada, a pressão expiratória final positiva profilática (PEEP) é recomendada no intraoperatório. Foi relatado que a posição de Trendelenburg e o pneumoperitônio aumentam a pressão intracraniana (PIC) e alteram o fluxo sanguíneo cerebral (FSC) ou o volume (VSC). Alterações na PIC, FSC ou VCB afetam a pressão de perfusão cerebral. Portanto, a cirurgia laparoscópica ginecológica pode afetar a oxigenação cerebral, alterando a hemodinâmica cerebral.

Como o monitoramento padrão pode não ser suficiente para determinar as condições nas quais a oxigenação cerebral é afetada, técnicas de monitoramento como a oximetria cerebral, que mede o rSO2, têm sido utilizadas recentemente. Graças ao NIRS, a oxigenação cerebral pode ser detectada precocemente, antes que ocorra hipóxia tecidual. Na literatura, existem poucos estudos utilizando NIRS em operações de laparoscopia ginecológica com Trendelenburg e pneumoperitônio. PCV-VG é o mais novo modo de ventilação em equipamentos de anestesia. PCV-VG é um modo de ventilação inovador que utiliza fluxo desacelerado e pressão constante. Os parâmetros do ventilador são alterados automaticamente a cada respiração do paciente para fornecer o volume corrente alvo sem aumentar as pressões nas vias aéreas. Fornece o volume corrente predefinido com a pressão mais baixa possível. Portanto, o PCV-VG tem as vantagens do VCV e do PCV para manter a ventilação minuto desejada e, ao mesmo tempo, produzir uma baixa incidência de barotrauma. O modo PCV-VG proporciona respirações com a eficiência e os benefícios clínicos do PCV, mas ainda compensa as alterações de pressão com volumes correntes consistentes. Devido aos seus benefícios, foram relatadas aplicações clínicas durante cirurgias. O modo VCV usado na prática anestésica padrão pode garantir a ventilação minuto alvo, mas uma taxa de fluxo constante pode levar a um pico de pressão inspiratória (PIP) mais alto, aumentando a incidência de barotrauma e causando distribuição desigual de gases pulmonares. Para evitar pressões inspiratórias elevadas, pode-se usar um volume corrente (VT) mais baixo e uma FR mais rápida, mas sabe-se que um VT mais baixo predispõe o pulmão dependente à atelectasia e piora a oxigenação arterial. O modo de ventilação controlada por pressão (PCV) chegou como modo alternativo em cirurgias laparoscópicas. O PCV fornece volume corrente a uma pressão e duração inspiratória predefinidas. O fluxo é lento, diferentemente do VCV. Este padrão de fluxo tem um aumento inicial elevado seguido de um declínio e ajuda a atingir o volume corrente em pressões inspiratórias de pico mais baixas e a oxigenação também é melhor devido às altas taxas de fluxo iniciais. No entanto, com a alteração da complacência pulmonar, o volume corrente administrado altera-se e existe sempre o risco de hipoventilação ou hiperventilação. O volume minuto do PCV e o volume corrente devem ser monitorados de perto. Com os modos de controle de pressão, a proteção contra o risco de barotrauma e a oxigenação eficaz podem ser fornecidas contra o aumento da pressão nas vias aéreas que pode ocorrer devido ao trendelenburg profundo e ao aumento da pressão intraabdominal. O risco de atelectasia é reduzido pelo monitoramento rigoroso das alterações da complacência pulmonar.