De effecten van VC versus PC-beademing op cerebrale en ademhalingsparameters bij patiënten die laparoscopische gynaecologische chirurgie ondergaan

Bij laparoscopische ingrepen moet de Trendelenburg-positie worden toegepast en moet een kunstmatig pneumoperitoneum worden gecreëerd door CO2-inflatie. Trendelenburg-positie wordt veel gebruikt bij laparoscopische chirurgie en open buikchirurgie. De positie met het hoofd naar beneden verwijst klassiek naar een helling van 45˚ van het hoofd. Bij gynaecologische operaties is deze helling echter meestal veel meer dan 45 graden en ligt de positie van het hoofd dicht bij de vloer. Voeten bevinden zich in lithotomiepositie. Tijdens de operatie stroomt de bloedstroom naar het hoofd en door de ligging wordt de veneuze kop in het nekgebied afgeremd. De meeste casusrapporten en casusreeksen van veneuze complicaties, meestal veneuze trombo-embolie (VTE), geassocieerd met laparoscopische chirurgie, zijn gemeld bij patiënten in omgekeerde Trendelenburg met bijbehorend pneumoperitoneum. Toenemende intra-abdominale druk met pneumoperitoneum en de diepe Trendelenburg-positie zullen het middenrif caudaal bewegen. , afnemende longfunctionele capaciteit (FRC). De belangrijkste respiratoire complicaties die gepaard gaan met de Trendelenburg-positie tijdens laparoscopische chirurgie zijn voornamelijk te wijten aan een combinatie van zowel de positie als het bijbehorende pneumoperitoneum en de daaruit voortvloeiende druk op het middenrif. Omdat deze opwaartse druk moet worden gecompenseerd door een verhoogde druk in de luchtwegen om de patiënt adequaat te beademen, loopt de patiënt risico op pneumothorax, atelectase en mediastinaal emfyseem. Deze nadelige ademhalingseffecten zijn meer uitgesproken en duren langer bij patiënten met een comorbide longziekte, zoals chronische obstructieve longziekte. Anesthesiologen zijn zich terdege bewust van dit risico en passen daarom verschillende ventilatieparameters aan om de druk op alveolair niveau te blijven beperken om de oxygenatie te verbeteren. Verschillende vormen van mechanische ventilatie en verschillende PEEP kunnen een toename van de intrathoracale druk veroorzaken, evenals een afname van de veneuze retour onder vena cava-inferieure druk als gevolg van verhoogde intra-abdominale druk. De Trendelenburg-positie verhoogt de preload en verandert het hartminuutvolume. Omdat zich perioperatieve atelectase kan ontwikkelen en de oxygenatie kan worden beïnvloed, wordt intraoperatief profylactische positieve eind-expiratoire druk (PEEP) aanbevolen. Er is gemeld dat Trendelenburg-positie en pneumoperitoneum de intracraniale druk (ICP) verhogen en de cerebrale bloedstroom (CBF) of het volume (CBV) veranderen. Veranderingen in ICP, CBF of CBV beïnvloeden de cerebrale perfusiedruk. Daarom kan gynaecologische laparoscopische chirurgie de cerebrale oxygenatie beïnvloeden door de cerebrale hemodynamiek te veranderen.

Omdat standaardmonitoring mogelijk niet voldoende is om de omstandigheden te bepalen waarin de cerebrale oxygenatie wordt beïnvloed, zijn recentelijk monitoringtechnieken zoals cerebrale oximetrie, die rSO2 meet, gebruikt. Dankzij NIRS kan cerebrale oxygenatie vroeg worden gedetecteerd voordat weefselhypoxie optreedt. In de literatuur zijn er weinig onderzoeken waarbij NIRS wordt gebruikt bij gynaecologische laparoscopieoperaties met Trendelenburg en pneumoperitoneum. PCV-VG is de nieuwste beademingsmodus in anesthesieapparatuur. PCV-VG is een innovatieve ventilatiemodus die gebruik maakt van een vertragende stroom en constante druk. De parameters van het beademingsapparaat worden automatisch gewijzigd bij elke ademteug van de patiënt om het beoogde teugvolume toe te dienen zonder de luchtwegdruk te verhogen. Het levert het vooraf ingestelde ademvolume met de laagst mogelijke druk. PCV-VG heeft daarom de voordelen van zowel VCV als PCV om de beoogde minuutventilatie te behouden en tegelijkertijd een lage incidentie van barotrauma te veroorzaken. De PCV-VG-modus levert ademhalingen met de efficiëntie en klinische voordelen van PCV, maar compenseert nog steeds drukveranderingen met consistente teugvolumes. Vanwege de voordelen ervan zijn klinische toepassingen tijdens operaties gerapporteerd. De VCV-modus die in de standaard anesthesiepraktijk wordt gebruikt, kan de beoogde minuutventilatie garanderen, maar een constante stroomsnelheid kan leiden tot een hogere piekinspiratoire druk (PIP), waardoor de incidentie van barotrauma toeneemt en een ongelijkmatige verdeling van longgassen ontstaat. Om hoge inspiratoire drukken te vermijden, kunnen een lager ademvolume (VT) en een snellere RR worden gebruikt, maar het is bekend dat een lagere VT de afhankelijke long predisponeert voor atelectase en de arteriële oxygenatie verergert. De drukgecontroleerde beademingsmodus (PCV) is een alternatieve modus geworden bij laparoscopische operaties. PCV levert teugvolume bij een vooraf ingestelde druk en inspiratoire duur. De stroom is langzaam, in tegenstelling tot VCV. Dit stroompatroon heeft een hoge initiële stijging gevolgd door een daling en helpt bij het bereiken van een teugvolume bij lagere piekinspiratoire druk. De oxygenatie is ook beter vanwege de aanvankelijke hoge stroomsnelheden. Bij veranderende longcompliantie verandert echter het geleverde ademvolume en bestaat er altijd een risico op hypoventilatie of hyperventilatie. Het PCV-minuutvolume en het teugvolume moeten nauwlettend worden gecontroleerd. Met drukcontrolemodi kan bescherming tegen barotraumarisico's en effectieve oxygenatie worden geboden tegen stijging van de luchtwegdruk die kan optreden als gevolg van diepe trendelenburg- en intra-abdominale drukstijging. Het risico op atelectase wordt verminderd door nauwlettend toezicht te houden op veranderingen in de longcompliantie.