Влияние вентиляции VC по сравнению с ПК на церебральные и дыхательные параметры у пациенток, перенесших лапароскопическую гинекологическую операцию

При лапароскопических вмешательствах следует применять положение Тренделенбурга и создавать искусственный пневмоперитонеум путем инсуффляции CO2. Положение Тренделенбурга широко используется в лапароскопической хирургии и открытой абдоминальной хирургии. Положение головы вниз классически означает наклон головы на 45°. Однако при гинекологических операциях этот наклон обычно значительно превышает 45 градусов и положение головы близко к полу. Стопы в литотомическом положении. Во время операции кровоток направлен к голове, а в области шеи из-за положения венозная головка замедляется. Большинство сообщений о случаях и сериях случаев венозных осложнений, обычно венозной тромбоэмболии (ВТЭ), связанных с лапароскопической хирургией, были зарегистрированы у пациентов с обратным Тренделенбургом и сопутствующим пневмоперитонеумом. Повышение внутрибрюшного давления при пневмоперитонеуме и глубоком положении Тренделенбурга приведет к смещению диафрагмы каудально. , снижение функциональной способности легких (FRC). Основные респираторные осложнения, связанные с положением Тренделенбурга во время лапароскопической хирургии, в основном связаны с сочетанием положения и связанного с ним пневмоперитонеума и возникающего в результате давления на диафрагму. Поскольку для адекватной вентиляции пациента это восходящее давление должно быть уравновешено повышенным давлением в дыхательных путях, у пациента возникает риск пневмоторакса, ателектаза и эмфиземы средостения. Эти неблагоприятные респираторные эффекты более выражены и продолжительны у пациентов с сопутствующими заболеваниями легких, такими как хроническая обструктивная болезнь легких. Анестезиологи прекрасно осознают этот риск и поэтому корректируют различные параметры вентиляции, чтобы продолжать ограничивать давление на альвеолярном уровне для улучшения оксигенации. Различные режимы ИВЛ и разное ПДКВ могут вызывать повышение внутригрудного давления, а также снижение венозного возврата при нижнем давлении полой вены за счет повышения внутрибрюшного давления. Положение Тренделенбурга увеличивает преднагрузку и изменяет сердечный выброс. Поскольку возможно развитие периоперационного ателектаза и нарушение оксигенации, интраоперационно рекомендуется профилактическое положительное давление в конце выдоха (ПДКВ). Сообщалось, что положение Тренделенбурга и пневмоперитонеум повышают внутричерепное давление (ВЧД) и изменяют мозговой кровоток (CBF) или объем (CBV). Изменения ВЧД, CBF или CBV влияют на церебральное перфузионное давление. Таким образом, гинекологическая лапароскопическая хирургия может повлиять на оксигенацию головного мозга, изменяя церебральную гемодинамику.

Поскольку стандартного мониторинга может быть недостаточно для определения условий, при которых нарушается оксигенация головного мозга, в последнее время стали использоваться такие методы мониторинга, как церебральная оксиметрия, которая измеряет rSO2. Благодаря NIRS оксигенацию головного мозга можно обнаружить задолго до возникновения тканевой гипоксии. В литературе мало исследований по использованию NIRS при гинекологических лапароскопических операциях с Тренделенбургом и пневмоперитонеумом. PCV-VG — новейший режим вентиляции в анестезиологическом оборудовании. PCV-VG — это инновационный режим вентиляции, в котором используется замедляющийся поток и постоянное давление. Параметры вентилятора автоматически изменяются при каждом вдохе пациента для достижения целевого дыхательного объема без повышения давления в дыхательных путях. Он обеспечивает заданный дыхательный объем при минимально возможном давлении. Таким образом, PCV-VG обладает преимуществами как VCV, так и PCV, позволяя поддерживать заданную минутную вентиляцию, обеспечивая при этом низкую частоту баротравм. Режим PCV-VG обеспечивает дыхание с эффективностью и клиническими преимуществами PCV, но при этом компенсирует изменения давления за счет постоянного дыхательного объема. Из-за его преимуществ сообщалось о клиническом применении во время хирургических операций. Режим VCV, используемый в стандартной анестезиологической практике, может гарантировать целевую минутную вентиляцию, но постоянная скорость потока может привести к более высокому пиковому давлению на вдохе (ПИВ), увеличивая частоту баротравм и вызывая неравномерное распределение легочных газов. Чтобы избежать высокого давления на вдохе, можно использовать меньший дыхательный объем (VT) и более быструю ЧД, но известно, что более низкое VT предрасполагает зависимое легкое к ателектазу и ухудшает артериальную оксигенацию. Режим вентиляции с контролем давления (PCV) стал альтернативным режимом в лапароскопических операциях. PCV обеспечивает дыхательный объем при заданном давлении и продолжительности вдоха. В отличие от VCV, поток медленный. Такая схема потока имеет высокий начальный подъем, за которым следует спад, и помогает достичь дыхательного объема при более низком пиковом давлении на вдохе, а оксигенация также лучше из-за начальных высоких скоростей потока. Однако с изменением податливости легких изменяется доставляемый дыхательный объем, и всегда существует риск гиповентиляции или гипервентиляции. Следует тщательно контролировать минутный объем PCV и дыхательный объем. Благодаря режимам контроля давления можно обеспечить защиту от риска баротравмы и эффективную оксигенацию от повышения давления в дыхательных путях, которое может возникнуть из-за глубокого Тренделенбурга и повышения внутрибрюшного давления. Риск ателектаза снижается за счет тщательного мониторинга изменений податливости легких.