VC:n ja PC-hengityksen vaikutukset aivo- ja hengitysparametreihin potilailla, joille tehdään laparoskooppinen gynekologinen leikkaus

Laparoskooppisissa toimenpiteissä tulee käyttää Trendelenburg-asentoa ja luoda keinotekoinen pneumoperitoneum CO2-insufflaatiolla. Trendelenburg-asentoa käytetään laajalti laparoskooppisessa leikkauksessa ja avovatsan kirurgiassa. Pään alas-asento viittaa klassisesti 45˚ pään kaltevuuskulmaan. Gynekologisissa leikkauksissa tämä kaltevuus on kuitenkin yleensä paljon enemmän kuin 45 astetta ja pään asento on lähellä lattiaa. Jalat ovat litotomia-asennossa. Verenvirtaus on leikkauksen aikana päätä kohti ja laskimopää on asennosta johtuen hidastunut kaulan alueella. Useimmat tapausraportit ja tapaussarjat laskimokomplikaatioista, tavallisesti laskimotromboembolioista (VTE), jotka liittyvät laparoskooppiseen leikkaukseen, on raportoitu potilailla, joilla on käänteinen Trendelenburg ja siihen liittyvä pneumoperitoneum. Vatsansisäisen paineen kohoaminen pneumoperitoneumin ja syvän Trendelenburg-asennon avulla siirtää palleaa kaudaalisesti. , heikentää keuhkojen toimintakykyä (FRC). Trendelenburgin asentoon liittyvät suurimmat hengityskomplikaatiot laparoskooppisen leikkauksen aikana johtuvat pääasiassa sekä asennon että siihen liittyvän pneumoperitoneumin yhdistelmästä ja siitä aiheutuvasta paineesta palleaan. Koska tämä nousupaine on tasapainotettava kohonneilla hengitysteiden paineilla, jotta potilas ventiloi riittävästi, potilaalla on ilmarinta, atelektaasin ja välikarsinan emfyseeman riski. Nämä haitalliset hengitysteiden vaikutukset ovat selvempiä ja kestävämpiä potilailla, joilla on samanaikainen keuhkosairaus, kuten krooninen obstruktiivinen keuhkosairaus. Anestesiologit ovat erittäin tietoisia tästä riskistä ja säätävät siksi erilaisia ​​ventilaatioparametreja rajoittaakseen edelleen painetta alveolaarisella tasolla hapetuksen parantamiseksi. Erilaiset mekaanisen ventilaation muodot ja erilaiset PEEP voivat aiheuttaa rintakehänsisäisen paineen nousua, samoin kuin laskimoiden paluulaskimon laskua laskimonsisäisen paineen alla lisääntyneen vatsansisäisen paineen vuoksi. Trendelenburg-asento lisää esikuormitusta ja muuttaa sydämen minuuttitilavuutta. Koska perioperatiivinen atelektaasi voi kehittyä ja hapetus voi heikentyä, profylaktista positiivista uloshengityspainetta (PEEP) suositellaan leikkauksen aikana. Trendelenburgin asennon ja pneumoperitoneumin on raportoitu lisäävän kallonsisäistä painetta (ICP) ja muuttavan aivoverenkiertoa (CBF) tai tilavuutta (CBV). Muutokset ICP:ssä, CBF:ssä tai CBV:ssä vaikuttavat aivojen perfuusiopaineeseen. Siksi gynekologinen laparoskooppinen leikkaus voi vaikuttaa aivojen hapettumiseen muuttamalla aivojen hemodynamiikkaa.

Koska tavallinen seuranta ei välttämättä riitä määrittämään olosuhteita, joissa aivojen hapettuminen vaikuttaa, seurantatekniikoita, kuten aivooksimetriaa, joka mittaa rSO2:ta, on käytetty viime aikoina. NIRS:n ansiosta aivojen hapettuminen voidaan havaita hyvissä ajoin ennen kudosten hypoksiaa. Kirjallisuudessa on vain vähän tutkimuksia NIRS:n käytöstä gynekologisissa laparoskopioissa Trendelenburgin ja pneumoperitoneumin kanssa. PCV-VG on uusin ventilaatiomuoto anestesialaitteissa. PCV-VG on innovatiivinen ilmanvaihtotila, joka käyttää hidastuvaa virtausta ja jatkuvaa painetta. Hengityslaitteen parametrit muuttuvat automaattisesti jokaisen potilaan hengenvedon yhteydessä, jotta saavutetaan tavoitetilavuus ilman, että hengitysteiden paine kasvaa. Se tuottaa esiasetetun vuorovesitilavuuden pienimmällä mahdollisella paineella. Tästä syystä PCV-VG:llä on sekä VCV:n että PCV:n edut, jotta se ylläpitää tavoiteventilaatiota ja tuottaa samalla vähän barotraumaa. PCV-VG-tila tuottaa hengityksiä PCV:n tehokkuudella ja kliinisillä eduilla, mutta kompensoi silti paineen muutokset tasaisilla vuorovesitilavuuksilla. Sen etujen vuoksi on raportoitu kliinisistä sovelluksista leikkauksen aikana. Vakiopuudutuksessa käytetty VCV-tila voi taata tavoitetuntimääräisen ventilaation, mutta tasainen virtausnopeus voi johtaa korkeampaan sisäänhengityksen huippupaineeseen (PIP), mikä lisää barotrauman ilmaantuvuutta ja aiheuttaa keuhkokaasujen epätasaista jakautumista. Korkeiden sisäänhengityspaineiden välttämiseksi voidaan käyttää pienempää hengityksen tilavuutta (VT) ja nopeampaa RR:tä, mutta alhaisemman VT:n tiedetään altistavan riippuvaisen keuhkon atelektaasiin ja pahentavan valtimoiden hapetusta. Paineohjattu ventilaatio (PCV) on tullut vaihtoehtoiseksi tilaksi laparoskooppisiin leikkauksiin. PCV tuottaa hengityksen tilavuuden ennalta asetetulla paineella ja sisäänhengityksen kestolla Virtaus on hidas, toisin kuin VCV. Tällä virtauskuviolla on korkea alkunousu, jota seuraa lasku, ja se auttaa saavuttamaan hengityksen tilavuuden alhaisemmilla sisäänhengityksen huippupaineilla, ja hapetus on myös parempi alkuvaiheen korkeiden virtausnopeuksien ansiosta. Kuitenkin, kun keuhkojen myöntyvyys muuttuu, hengityksen tilavuus muuttuu ja hypoventilaatio- tai hyperventilaatioriski on aina olemassa. PCV-minuuttitilavuutta ja hengityksen tilavuutta tulee seurata tarkasti. Paineensäätötiloilla voidaan varmistaa barotraumariskisuoja ja tehokas hapetus hengitysteiden paineen nousua vastaan, joka voi johtua syvästä trendelenburgista ja vatsansisäisestä paineen noususta. Atelektaasin riskiä pienentää seuraamalla tarkasti keuhkojen myöntyvyysmuutoksia.