予定帝王切開時の脊椎麻酔後低血圧の管理: 乳児ノルエピネフリンとエフェドリン

背景: 脊椎麻酔は、選択的帝王切開に推奨される麻酔技術として浮上しています。 母体の安全性と新生児の転帰が向上するため、全身麻酔に代わる好ましい選択肢となります。 ただし、脊椎麻酔には固有のリスクがないわけではありません。 懸念される合併症の中で、低血圧は依然として母親と子供の両方を脅かす最も一般的な合併症です。 この観点から、母体と胎児の恒常性を最適化するためのいくつかの予防的および治療的手段が研究されてきました。 一般的な方法には、輸液の負荷や、エフェドリンやフェニレフリンなどの昇圧剤の使用が含まれます。 有望なアプローチの 1 つは、希釈したノルエピネフリンの投与です。 β 受容体のアゴニスト活性が低く、α アドレナリンアゴニスト活性が強力であるため、母親と胎児への悪影響を最小限に抑えながら母体の血圧を維持するための優れた代替手段となります。 したがって、我々の研究は、予定帝王切開中の脊椎麻酔後低血圧の管理に関して、エフェドリンと比較した希釈ノルエピネフリンボーラスの有効性と安全性を評価することを提案しています。

患者と方法：病院の地域倫理委員会（番号 FWA 00032748）の承認後、書面による同意を得た後、この前向きランダム化二重盲検研究は、2024 年 8 月から 10 月まで麻酔科および集中治療部で実施されます。およびチュニスのチャールズ・ニコル病院の婦人科および産科部門。

対象基準：脊椎麻酔下で選択的帝王切開が予定されている、ASAグレードIIの満期同意の単身妊婦（18～38歳）が研究に含まれる。

非対象基準：ASA グレード III および IV のカテゴリーに該当する妊婦、脊椎麻酔に対する禁忌、子癇前症、慢性高血圧、糖尿病の併存症、心血管障害、精神疾患は含まれません。

除外基準：脊椎麻酔の失敗、全身麻酔への移行、産後の出血、プロトコルに従わなかった場合は除外されます。

患者グループ:

サンプルサイズ: (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html) により、検出力 80%、信頼水準 95%、誤差範囲 5% を調整して計算されました。 私たちの研究の主な結果変数は、平均血圧を 80% 以上に維持するための昇圧剤のボーラス投与回数をグループ間で比較することであり、これは Elnabtity と Selim が実施した研究から推定されました。 標準偏差 2 の各グループに必要な患者の最小数は 63 人です。

合計 126 人の妊婦は、研究に直接関係のない研究者によってランダムに 2 つの均等なグループに分けられます。

グループ N: 患者にはノルエピネフリンのボーラス投与 (8 μg) が投与されます。脊椎麻酔導入直後の予防的ボーラスと、収縮期血圧がベースラインの 20% 以下に低下した場合の治療的ボーラスです。 グループ E: 妊婦にはエフェドリン ボーラス (6 mg) が投与されます。脊椎麻酔導入後の系統的ボーラスおよび低血圧の場合は治療的ボーラス。

注射器には注射器 A と注射器 B というラベルが付けられますが、ボーラスを投与する麻酔科医はそれがエフェドリンなのかノルエピネフリンなのかを知ることができません。

希釈ノルエピネフリンの調製は、2 つの希釈によって行われます。 第 1 希釈: 2 mg/ml のノルエピネフリン 1 ml を 0.9% 生理食塩水で 50 ml に希釈し、濃度 40 μg/ml を実現します。 2 番目の希釈: 1 ml のノルエピネフリン 40 μg/ml を 10 ml シリンジ中で 0.9% 生理食塩水で 10 ml に希釈し、最終濃度 4 μg/ml として調製します。

エフェドリンは、10 ml シリンジで 3 mg/ml の濃度で調製されます。 術前期間 : プロトコールに含まれる患者に対して麻酔前カウンセリングが行われます。 若年者の術前のモダリティ、麻酔技術、研究のプロトコールが妊婦に説明されます。 研究に参加する患者から書面による署名が得られたインフォームドコンセントが得られます。

術中設定: チェックリストの後、手術室に到着すると、妊婦は手術台上に仰臥位で子宮を左に移動させられます。 当院では、非観血的血圧（NIBP）、パルスオキシメータ（SpO2）、心電図（ECG）などの標準モニタリングを使用しています。 患者に刺激を与える前に、収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧と心拍数の 3 つの値を記録します。 静脈内カニューレ 18 G が挿入され、外科的切開の 30 分前に、ペニシリンに対するアレルギーの場合には 2 g のセファゾリンまたは 900 mg のクリンダマイシンを使用して抗生物質の予防投与が行われます。

脊椎麻酔の導入: 10 ml/kg のクリスタロイドの Co 流体負荷を開始します。 座位で、あらゆる無菌予防措置の下、L3-L4またはL4-L5の椎骨間隙に25ゲージの脊椎針を導入する。 脳脊髄液の自由な流れが得られた後、麻酔薬の標準混合物: 10 mg の高圧ブピバカイン 0.5% (妊婦のサイズ ≤ 160 cm の場合は 08 mg)、2.5 μg のスフェンタニルおよび 0.1 mg のモルヒネを注射します。 くも膜下腔内注射後、妊婦はすぐに最初の姿勢に戻り、注射器 A または注射器 B から昇圧剤の最初の予防的ボーラス (2 ml) が投与されます。 赤ちゃんの出産まで、酸素マスクによって 3 l/分の速度で酸素が投与されます。 感覚ブロックのレベルはピンプリックテストによって評価されます。 成功した感覚ブロックは、T4 皮膚分節レベルに達したブロックとして定義されます。 20 分後も感覚ブロックレベルが T10 未満のままである場合は、全身麻酔への切り替えが行われ、患者は研究から除外されます。

心拍数、収縮期血圧、拡張期血圧、平均血圧は、脊椎麻酔後の最初の 15 分間は毎分、介入終了までは 5 分ごとに記録されます。

低血圧の管理: 収縮期血圧 (SBP) がベースラインの 20% 以下に低下した場合、昇圧剤のレスキュー ボーラス (2 ml のシリンジ A またはシリンジ B) が投与されます。 低血圧が持続する場合は、1 分後に同じボーラスの再注入を繰り返します。 SBP の値がベースラインの 80% 以上になった場合、ボーラス投与は中止されます。

臍帯をクランプした後、オキシトシンを初回ボーラスとして 10 UI を 3 分間かけて投与し、続いて 0.9% 生理食塩水中 15 UI をゆっくりと注入します。 1 分および 5 分の新生児の APGAR スコアが記録されます。

主要結果：低血圧（SBPがベースラインの20％以下に低下）を治療するために各グループで使用された昇圧剤ボーラスの回数が記録される。

副次転帰：高血圧（SBP≧ベースラインの20％）、頻脈（心拍数；HR≧120拍/分）、徐脈（HR≦60拍/分）、悪心および嘔吐の発生率としての手術中の合併症が記録される。 最初と 5 分の新生児 APGAR スコアも記録します。

統計的研究:

データ入力と分析は SPSS バージョン 25.0 ソフトウェアによって実行されます。グラフの編集には Excel 2019 ソフトウェアを使用します。 記述的研究: 正規分布に従う連続的な量的変数は、その平均と標準偏差によって表されます。 通常の法則に従わない連続的な量的変数は、中央値と四分位 [25%-75%] で表されます。 質的変数は単純度数 (n) と相対度数としてパーセンテージで表されます。 分析研究: 2 つの質的変数間の関連性を分析するには、検証済みの適用条件下で 2 つの周波数を比較するためにピアソン カイ 2 検定を使用し、それ以外の場合はフィッシャー 検定を使用します。 質的変数と量的変数の間の関連性の分析では、2 つの平均値の比較には Student の T 検定を使用し、それ以外の場合には Mann Whitney のノンパラメトリック検定を使用します。 p 5% の有意性しきい値を保持します。 多変量研究では、リスクは 95% (95% CI) の信頼区間を維持したオッズ比 (OR) によって計算されます。