选择性剖腹产期间脊髓麻醉后低血压的处理：婴儿去甲肾上腺素与麻黄碱

背景：脊髓麻醉已成为择期剖宫产术的首选麻醉技术。 它提供了比全身麻醉更好的替代方案，因为它可以提供更好的孕产妇安全和新生儿结局。 然而，脊髓麻醉并非没有固有的风险。 在令人担忧的并发症中，低血压仍然是最常见的并发症，威胁着母亲和孩子。 从这个角度来看，已经研究了几种预防和治疗手段来优化母体和胎儿的体内平衡。 常见的方法包括液体负荷和使用血管升压药，例如麻黄碱和去氧肾上腺素。 一种有前途的方法是施用稀释的去甲肾上腺素。 由于其 β 受体激动剂活性较低，且具有强大的 α 肾上腺素能激动剂活性，因此它是维持母体血压的良好替代方案，同时最大限度地减少对母亲和胎儿的不利影响。 因此，我们的研究旨在评估稀释去甲肾上腺素丸剂与麻黄碱相比，在治疗计划剖宫产期间脊髓麻醉后低血压方面的有效性和安全性。

患者和方法：经当地医院伦理委员会 (N° FWA 00032748) 批准，并获得知情书面同意后，这项前瞻性随机双盲研究将于 2024 年 8 月至 10 月在麻醉科和重症监护科进行和突尼斯查尔斯·尼科尔医院妇产科。

纳入标准：ASA II 级、年龄 18-38 岁、计划在脊髓麻醉下择期剖宫产的单胎足月同意妊娠女性纳入研究。

不纳入标准：任何属于 ASA III 级和 IV 级的产妇、脊髓麻醉禁忌症、先兆子痫、慢性高血压、糖尿病合并症、心血管疾病和精神疾病不包括在内。

排除标准：排除椎管内麻醉失败、转全身麻醉、产后出血和不遵守方案的情况。

患者群体：

样本大小：通过（https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html）计算，调整功效为80%，置信度为95%，误差幅度为5%。 我们研究的主要结果变量是比较各组之间维持平均血压≥80%的升压药推注次数，这是根据 Elnabtity 和 Selim 进行的研究估计的。 标准差为 2 的每组所需患者最少人数为 63 人。

与该研究没有直接关系的研究者将总共 126 名产妇随机分为两个相等的组。

N 组：患者将接受去甲肾上腺素推注（8 µg）；脊髓麻醉诱导后立即进行预防性推注，当收缩压降至基线的 20% 以下时进行治疗性推注。 E组：产妇给予麻黄碱丸（6毫克）；脊髓麻醉诱导后系统性推注，如果低血压则进行治疗性推注。

注射器将被标记为注射器 A 和注射器 B，而给予推注的麻醉师无法知道它是麻黄碱还是去甲肾上腺素。

稀释去甲肾上腺素的制备通过两次稀释进行：第一次稀释：将1ml去甲肾上腺素2mg/ml用0.9%生理盐水稀释至50ml，使浓度为40μg/ml。 第二次稀释：将1ml去甲肾上腺素40μg/ml用0.9%生理盐水在10ml注射器中稀释至10ml，配制成终浓度4μg/ml。

麻黄碱在 10 ml 注射器中配制，浓度为 3 mg/ml。 术前阶段：对方案中包含的患者进行麻醉前咨询。 向产妇解释年轻的术前方式、麻醉技术和研究方案。 获得参与研究的患者书面并签署的知情同意书。

术中设置：在检查清单后到达手术室时，产妇以仰卧位放置在手术台上，子宫向左移位。 我们使用标准监测，包括无创血压 (NIBP)、脉搏血氧计 (SpO2) 和心电图 (ECG)。 在对患者进行任何刺激之前，我们记录收缩压、舒张压、平均血压和心率的三个值。 插入静脉插管 18 G，并在手术切开前 30 分钟使用 2 g 头孢唑啉或 900 mg 克林霉素（如果对青霉素过敏）进行抗生素预防。

脊髓麻醉的诱导：开始Co液体负载10ml/kg晶体。 在坐位，在所有无菌预防措施下，在 L3-L4 或 L4-L5 椎间隙处引入 25 号脊椎针。 脑脊液自由流动后，注射麻醉产品的标准混合物：10 mg 0.5% 高压布比卡因（如果产妇体型≤ 160 cm，则为 08 mg）与 2.5 µg 舒芬太尼和 0.1 mg 吗啡。 鞘内注射后，产妇迅速采取初始姿势，并从注射器 A 或注射器 B 注射第一笔预防性推注血管加压药 (2 ml)。 通过呼吸面罩以 3 升/分钟的速度给氧，直至婴儿分娩。 感觉阻滞的程度通过针刺试验来评价。 成功的感觉阻滞定义为阻滞达到 T4 皮节水平。 如果 20 分钟后感觉阻滞水平仍然< T10，则转换为全身麻醉，并且患者被排除在研究之外。

脊髓麻醉后前 15 分钟每分钟记录一次心率、收缩压、舒张压和平均血压，直到干预结束前每五分钟记录一次。

低血压的处理：当收缩压 (SBP) 降至基线的 ≤ 20% 时，给予血管升压药（2 ml 注射器 A 或注射器 B）救援推注。 如果低血压持续存在，1 分钟后重复注射相同的推注。 当 SBP 值≥基线的 80% 时，停止推注。

脐带结扎后，在 3 分钟内初始推注 10 UI 的催产素，然后缓慢输注 15 UI 的 0.9% 生理盐水。 记录 1 分钟和 5 分钟时的新生儿 APGAR 评分。

主要结果：记录每组用于治疗低血压（SBP 降低至 ≤ 基线的 20%）的升压药推注次数。

次要结局：记录手术期间的并发症，如高血压（SBP ≥ 基线的 20%）、心动过速（心率；HR ≥ 120 次/分钟）、心动过缓（HR ≤ 60 次/分钟）、恶心和呕吐。 我们还将记录新生儿第一分钟和第五分钟的 APGAR 评分。

统计研究：

数据录入和分析将通过SPSS 25.0版软件进行，我们将使用Excel 2019软件编辑图表。 描述性研究：服从正态分布的连续定量变量将用其平均值和标准差来表示。 不遵循正常规律的连续定量变量将用中位数和四分位数[25%-75%]表示。 定性变量将表示为简单频率 (n) 和相对频率表示为百分比。 分析研究：为了分析两个定性变量之间的关联，我们将使用 Pearson chi-2 检验来比较经过验证的应用条件下的两个频率，否则使用 Fischer 检验。 为了分析定性变量和定量变量之间的关联，我们将使用 Student 的 T 检验来比较两个均值，否则使用 Mann Whitney 的非参数检验。 我们将保留 p 5% 的显着性阈值。 在多变量研究中，风险将通过比值比 (OR) 计算，保留置信区间为 95% (95% CI)。