Léčba postspinální anestezie hypotenze během elektivního císařského řezu: dětský norepinefrin versus efedrin

Východiska: Spinální anestezie se ukazuje jako preferovaná anesteziologická technika pro elektivní císařský řez. Nabízí výhodnější alternativu k celkové anestezii, protože poskytuje lepší bezpečnost matek a neonatální výsledky. Spinální anestezie však není bez inherentních rizik. Mezi obávanými komplikacemi zůstává hypotenze nejčastější komplikací, která ohrožuje matku i dítě. Z tohoto hlediska bylo studováno několik preventivních a léčebných prostředků k optimalizaci homeostázy matky a plodu. Mezi běžné metody patří plnění tekutin a použití vazopresorů, jako je efedrin a fenylefrin. Jedním slibným přístupem je podávání zředěného norepinefrinu. Díky své nízké agonistické aktivitě ß receptoru a své silné α adrenergní agonistické aktivitě představuje dobrou alternativu pro zachování krevního tlaku matky při minimalizaci nežádoucích účinků na matku a plod. Naše studie tedy navrhuje zhodnotit účinnost a bezpečnost bolusů zředěného norepinefrinu ve srovnání s efedrinem při zvládání postspinální anestetické hypotenze během plánovaných císařských řezů.

Pacienti a metody: Po schválení místní etickou komisí nemocnice (č. FWA 00032748) a po získání informovaného písemného souhlasu bude tato prospektivní randomizovaná dvojitě zaslepená studie prováděna od srpna do října 2024 na Klinice anesteziologie a intenzivní medicíny. a Gynekologicko-porodnické oddělení Nemocnice Charlese Nicolle v Tunisu.

Kritéria pro zařazení: Do studie jsou zahrnuty těhotné ženy ASA II. stupně, ve věku 18-38 let, s plánovaným císařským řezem ve spinální anestezii.

Kritéria nezařazení : Nezahrnují se žádné rodičky spadající do kategorie ASA stupně III a IV, kontraindikace spinální anestezie, preeklampsie, chronická hypertenze, komorbidita s diabetes mellitus, kardiovaskulární poruchy a psychiatrická onemocnění.

Kritéria vyloučení: Jsou vyloučeny případy selhání spinální anestezie, převedení do celkové anestezie, poporodní krvácení a nedodržení protokolu.

Skupiny pacientů:

Velikost vzorku: Byla vypočtena pomocí (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html) úpravou síly 80 %, úrovně spolehlivosti 95 % a meze chyby 5 %. Primární výslednou proměnnou naší studie je porovnání počtu vazopresorových bolusů k udržení průměrného krevního tlaku ≥ 80 % mezi skupinami, což bylo odhadnuto ze studie provedené Elnabtity a Selim. Nejmenší počet potřebných pacientů v každé skupině se směrodatnou odchylkou 2 je 63.

Celkem 126 rodiček je náhodně rozděleno do dvou stejných skupin výzkumníkem, který není přímo spojen se studií.

Skupina N: pacienti budou dostávat bolusy norepinefrinu (8 ug); profylaktický bolus ihned po úvodu do spinální anestezie a terapeutické bolusy, když systolický krevní tlak klesne na ≤ 20 % výchozí hodnoty. Skupina E: rodičky dostanou bolusy efedrinu (6 mg); systematický bolus po navození spinální anestezie a terapeutické bolusy při hypotenzi.

Stříkačky budou označeny jako stříkačka A a stříkačka B a anesteziolog, který bude podávat bolus, nemůže vědět, zda se jedná o efedrin nebo norepinefrin.

Příprava zředěného norepinefrinu se provádí dvěma ředěními: první ředění: 1 ml norepinefrinu 2 mg/ml se naředí na 50 ml 0,9% normálním fyziologickým roztokem na koncentraci 40 µg/ml. Druhé ředění: 1 ml norepinefrinu 40 ug/ml se zředí na 10 ml 0,9% normálním fyziologickým roztokem v 10 ml injekční stříkačce připravené na konečnou koncentraci 4 ug/ml.

Efedrin se připravuje v 10ml injekční stříkačce v koncentraci 3 mg/ml. Předoperační období: U pacientů zařazených do protokolu se provádí předanesteziologická konzultace. Rodičům jsou vysvětleny modality mladé předoperační, anestetická technika, protokol studie. Je získán písemný a podepsaný informovaný souhlas pacientů zařazených do studie.

Intraoperační nastavení: Při příchodu na operační sál po kontrolním seznamu je rodička umístěna na operačním stole v poloze na zádech s posunem levé dělohy. Používáme standardní monitorování včetně neinvazivního krevního tlaku (NIBP), pulzního oxymetru (SpO2) a elektrokardiogramu (EKG). Před jakoukoliv stimulací pacienta zaznamenáváme tři hodnoty systolického, diastolického a středního krevního tlaku a srdeční frekvence. Zavede se intravenózní kanyla 18 G a 30 minut před chirurgickým řezem se aplikuje antibiotická profylaxe 2 g cefazolinu nebo 900 mg klindamycinu při alergii na peniciliny.

Indukce spinální anestezie: Zahájí se plnění Co tekutinou 10 ml/kg krystaloidů. V sedě, za všech aseptických opatření, zavedení páteřní jehly 25 gauge do L3-L4 nebo L4-L5 obratlového meziprostoru. Po získání volného průtoku mozkomíšního moku se injikuje standardní směs anestetického produktu: 10 mg hyperbarického bupivakainu 0,5 % (08 mg, pokud je velikost rodičky ≤ 160 cm) s 2,5 µg sufentanilu a 0,1 mg morfinu. Po intratekální injekci rodiče rychle zaujmou výchozí polohu a podá se první profylaktický bolus vazopresoru (2 ml) ze stříkačky A nebo stříkačky B. Kyslík je podáván ventimaskou rychlostí 3 l/min až do porodu dítěte. Úroveň senzorického bloku se hodnotí testem bodnutí špendlíkem. Úspěšná senzorická blokáda je definována jako blok dosahující dermatomální úrovně T4. Pokud po 20 minutách hladina senzorického bloku zůstane < T10, provede se převod do celkové anestezie a pacient je vyloučen ze studie.

Srdeční frekvence, systolický, diastolický a střední krevní tlak jsou zaznamenávány každou minutu po dobu prvních 15 minut po spinální anestezii a každých pět minut až do konce intervence.

Léčba hypotenze: Když systolický krevní tlak (SBP) klesne na ≤ 20 % výchozí hodnoty, podá se záchranný bolus vazopresoru (2 ml injekční stříkačky A nebo injekční stříkačky B). Reinjekce stejného bolusu se opakuje po 1 minutě, pokud hypotenze přetrvává. Podávání bolusů se zastaví, když hodnota SBP nalezne ≥ 80 % výchozí hodnoty.

Po sevření pupeční šňůry se podává oxytocin jako počáteční bolus 10 UI po dobu 3 minut, po kterém následuje pomalá infuze 15 UI v 0,9% normálním fyziologickém roztoku. Zaznamenává se neonatální skóre APGAR v 1 minutě a 5 minutách.

Primární výsledek: Zaznamená se počet vazopresorových bolusů použitých v každé skupině k léčbě hypotenze (SBP se sníží na ≤ 20 % výchozí hodnoty).

Sekundární výsledky: Komplikace během operace jako výskyt hypertenze (SBP ≥ 20 % výchozí hodnoty), tachykardie (Srdeční frekvence ; HR ≥ 120 tepů/min), bradykardie (HR ≤ 60 tepů/min), nauzea a zvracení. Zaznamenáme také neonatální APGAR skóre první a 5. minuty.

Statistická studie:

Zadávání a analýza dat bude provedena softwarem SPSS verze 25.0. K úpravě grafů použijeme software Excel 2019. Deskriptivní studie: Spojité kvantitativní proměnné sledující normální rozdělení budou vyjádřeny svými průměry a směrodatnou odchylkou. Spojité kvantitativní proměnné, které se neřídí normálním zákonem, budou vyjádřeny jejich mediánem a interkvartilem [25%-75%]. Kvalitativní proměnné budou vyjádřeny jako jednoduché četnosti (n) a relativní četnosti v procentech. Analytická studie: Pro analýzu vztahu mezi dvěma kvalitativními proměnnými použijeme Pearsonův chi-2 test pro srovnání dvou frekvencí za ověřených podmínek aplikace a jinak Fischerův test. Pro analýzu vztahu mezi kvalitativní proměnnou a kvantitativní proměnnou použijeme Studentův T test pro srovnání dvou průměrů a jinak neparametrický test Mann Whitney. Zachováme práh významnosti pro p 5 %. V multivariační studii bude riziko vypočítáno poměrem šancí (OR) se zachovaným intervalem spolehlivosti 95 % (95 % CI).