Håndtering af postspinal anæstesi hypotension under elektivt kejsersnit: Baby noradrenalin versus efedrin

Baggrund: Spinal anæstesi fremstår som den foretrukne anæstesiteknik til elektivt kejsersnit. Det tilbyder et foretrukket alternativ til generel anæstesi, fordi det giver bedre mødresikkerhed og neonatale resultater. Spinal anæstesi er dog ikke fri for iboende risici. Blandt de frygtede komplikationer er hypotension fortsat den mest almindelige komplikation, som truer både mor og barn. I dette perspektiv er adskillige forebyggende og helbredende midler blevet undersøgt for at optimere maternel og føtal homeostase. De almindelige metoder omfatter væskebelastning og brug af vasopressorer såsom efedrin og phenylephrin. En lovende tilgang er administration af fortyndet noradrenalin. På grund af dens lave agonistaktivitet af ß-receptoren og dens kraftige α-adrenerge agonistaktivitet, udgør den et godt alternativ til at bevare moderens blodtryk og samtidig minimere negative virkninger på moderen og fosteret. Vores undersøgelse foreslår således at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​fortyndede noradrenalinbolus sammenlignet med efedrin på håndteringen af ​​post-spinal anæstesihypotension under planlagte kejsersnit.

Patienter og metoder: Efter godkendelse fra Hospitalets Lokale Etiske Komite (nr. FWA 00032748) og efter at have indhentet informeret skriftligt samtykke vil denne prospektive randomiserede dobbeltblindede undersøgelse blive udført fra august til oktober 2024 i afdelingen for anæstesiologi og intensiv pleje. og gynækologisk og obstetrisk afdeling på Charles Nicolle Hospital i Tunis.

Inklusionskriterier: Singleton fuldtids-samtykkede gravide kvinder af ASA grad II, i alderen 18-38 år, planlagt til elektivt kejsersnit under spinalbedøvelse, er inkluderet i undersøgelsen.

Ikke-inklusionskriterier: Enhver fødende, der falder i kategorien ASA grad III og IV, kontraindikationer til spinalbedøvelse, præeklampsi, kronisk hypertension, komorbiditet med diabetes mellitus, kardiovaskulære lidelser og psykiatrisk sygdom er ikke inkluderet.

Eksklusionskriterier: De er udelukket i tilfælde af svigt af spinal anæstesi, konvertering til generel anæstesi, post-partum blødning og manglende overholdelse af protokol.

Patientgrupper:

Prøvestørrelse : Den blev beregnet af (https://statulator.com/SampleSize/ss2M.html), ved at justere en styrke på 80 %, et konfidensniveau på 95 % og en fejlmargin på 5 %. Den primære udfaldsvariabel for vores undersøgelse er at sammenligne antallet af vasopressorbolus for at opretholde gennemsnitligt blodtryk ≥ 80 % mellem grupperne, hvilket blev estimeret ud fra undersøgelsen udført af Elnabtity og Selim. Det mindste antal patienter, der kræves i hver gruppe med en standardafvigelse på 2, er 63.

I alt 126 fødende er tilfældigt opdelt i to lige store grupper af en investigator, der ikke er direkte knyttet til undersøgelsen.

Gruppe N: patienter vil modtage noradrenalin bolus (8 µg); profylaktisk bolus umiddelbart efter induktion af spinal anæstesi og terapeutiske boluser, når det systoliske blodtryk falder til ≤ 20 % af baseline. Gruppe E: Fødsel vil modtage efedrin bolus (6 mg); systematisk bolus efter induktion af spinal anæstesi og terapeutiske bolus ved hypotension.

Sprøjterne vil blive mærket som sprøjte A og sprøjte B, og den anæstesilæge, der skal give bolus, kan ikke vide, om det er efedrin eller noradrenalin.

Fremstillingen af ​​fortyndet noradrenalin udføres ved to fortyndinger: første fortynding: 1 ml noradrenalin 2 mg/ml fortyndes til 50 ml med 0,9 % normalt saltvand til en koncentration på 40 µg/ml. Den anden fortynding: 1 ml norepinephrin 40 µg/ml fortyndes til 10 ml med 0,9 % normalt saltvand i 10 ml sprøjte fremstillet som en slutkoncentration på 4 µg/ml.

Efedrin fremstilles i 10 ml sprøjte i en koncentration på 3 mg/ml. Præoperativ periode : Der udføres en præanæstesikonsultation for patienter, der er inkluderet i protokollen. Modaliteterne for den unge præoperative, anæstesiteknikken, undersøgelsens protokol forklares til de fødende. Der opnås skriftligt og underskrevet informeret samtykke fra de patienter, der indgår i undersøgelsen.

Intraoperativ indstilling: Ved ankomst til operationsstuen efter en tjekliste placeres den fødende på operationsbordet i liggende stilling med venstre livmoderforskydning. Vi bruger en standardmonitorering, herunder ikke-invasivt blodtryk (NIBP), pulsoxymeter (SpO2) og elektrokardiogram (EKG). Vi registrerer tre værdier af systolisk, diastolisk og middelblodtryk og hjertefrekvens før enhver patientstimulering. En intravenøs kanyle 18 G indsættes og antibiotikaprofylakse administreres 30 minutter før kirurgisk incision med 2 g cefazolin eller 900 mg clindamycin i tilfælde af allergi over for penicilliner.

Induktion af spinal anæstesi: Co-væskebelastning 10 ml/kg krystalloider påbegyndes. I siddende stilling, under alle aseptiske forholdsregler, indføring af spinalnål 25 gauge ved L3-L4 eller L4-L5 vertebralt mellemrum. Efter opnåelse af fri gennemstrømning af cerebrospinalvæske injiceres en standardblanding af bedøvelsesmiddel: 10 mg hyperbar bupivacain 0,5 % (08 mg hvis fødslens størrelse ≤ 160 cm) med 2,5 µg sufentanil og morfin 0,1 mg. Efter intratekal injektion indtager fødende hurtigt deres udgangsposition, og den første profylaktiske bolus af vasopressoren (2 ml) fra sprøjte A eller sprøjte B administreres. Ilt administreres med ventimask med en hastighed på 3 l/min indtil fødslen af ​​barnet. Niveauet af sensorisk blokering evalueres ved nålestikstest. Succesfuld sensorisk blokering defineres som blokering, der når T4 dermatomalt niveau. Hvis det sensoriske blokeringsniveau efter 20 minutter forbliver < T10, foretages en konvertering til generel anæstesi, og patienten udelukkes fra undersøgelsen.

Hjertefrekvens, systolisk, diastolisk og middelblodtryk registreres hvert minut i de første 15 minutter efter spinalbedøvelse og hvert femte minut indtil afslutningen af ​​interventionen.

Håndtering af hypotension: Når det systoliske blodtryk (SBP) falder til ≤ 20 % af baseline, gives en redningsbolus af vasopressor (2 ml sprøjte A eller sprøjte B). Geninjektion af samme bolus gentages efter 1 minut, hvis hypotensionen varer ved. Administration af bolus stoppes, når værdien af ​​SBP finder ≥ 80 % af baseline.

Efter klemning af navlestrengen gives Oxytocin som en initial bolus på 10 UI over 3 minutter efterfulgt af langsom infusion af 15 UI i 0,9 % normalt saltvand. Neonatal APGAR-score efter 1 minut og fem minutter registreres.

Primært resultat: Antallet af vasopressorbolus anvendt i hver gruppe til behandling af hypotension (SBP falder til ≤ 20 % af baseline) registreres.

Sekundære resultater: Komplikation under operationen som forekomst af hypertension (SBP ≥ 20 % af baseline), takykardi (puls; HR ≥ 120 slag/min), bradykardi (HR ≤ 60 slag/min), kvalme og opkastning er registreret. Vi vil også registrere neonatale APGAR-score for det første og 5. minut.

Statistisk undersøgelse:

Dataindtastning og analyse vil blive udført af SPSS version 25.0-software. Vi vil bruge Excel 2019-software til at redigere diagrammerne. Beskrivende undersøgelse: Kontinuerlige kvantitative variable efter en normalfordeling vil blive udtrykt ved deres middelværdier og standardafvigelse. Kontinuerlige kvantitative variabler, der ikke følger en normal lov, vil blive udtrykt ved deres median og interkvartil [25%-75%]. Kvalitative variable vil blive udtrykt som simple frekvenser (n) og relative frekvenser i procent. Analytisk undersøgelse: Til analysen af ​​sammenhængen mellem to kvalitative variabler vil vi bruge Pearson chi-2-testen til sammenligning af to frekvenser under verificerede anvendelsesforhold og Fischer-testen ellers. Til analysen af ​​sammenhængen mellem en kvalitativ variabel og en kvantitativ variabel vil vi bruge T-testen fra Student til sammenligning af to middelværdier og den ikke-parametriske test af Mann Whitney ellers. Vi bibeholder en signifikansgrænse for p 5 %. I den multivariate undersøgelse vil risikoen blive beregnet ved Odds Ratio (OR) med et bibeholdt konfidensinterval på 95 % (95 % CI).